单中心移植物动静脉内瘘感染临床分析

卞雪芹 雒湲 吴限 顾春峰 周文静 叶红

210000 南京，南京医科大学第二附属医院肾内科

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾病患者(end-stage renal disease，ESRD)最主要的肾脏替代治疗方式，良好的血管通路功能是保证血液透析安全有效进行的重要保障。移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG)是一种重要的血液透析血管通路，在无法建立自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)时，美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation，NKF)肾脏生存质量指导组(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI)建议根据患者的一般情况及需求将AVG作为推荐通路[1]。聚四氟乙烯膨体(expanded polytetranuoroethylene，ePTFE)为目前最常使用的AVG移植血管材料。AVG并发症中，感染发生率仅次于狭窄及血栓形成，却是AVG最严重的并发症[2]。现将南京医科大学第二附属医院5年间AVG感染的临床病例进行回顾性分析，以供临床诊疗参考。

资料与方法

一、研究对象

纳入2014年10月至2019年10月在南京医科大学第二附属医院行AVG手术，随访中发现感染的患者。

二、方法

1.一般资料 从医院信息管理系统(hospital information manage system，HIS)中筛选病例，根据HIS系统查询患者的性别、年龄、透析龄、原发病、合并症等基本人口学信息，获得患者AVG感染的相关临床症状、检验结果及治疗方案。并对纳入患者进行门诊或电话随访，了解患者当前血液透析血管通路使用情况。

2.治疗方式 (1)全身治疗：初期经验性应用抗生素，考虑为植入物相关性感染，针对葡萄球菌，以万古霉素为主。随后通过创面分泌物培养、血培养、术中留取组织或移除人工血管培养确定感染菌属后根据培养及药敏实验结果调整敏感抗生素治疗，平均使用1～2周。(2)手术治疗：①全切除术(total graft excision，TGE),切除全段移植物，肱动脉端吻合口直接修补或自体静脉修补；②次全切除术(subtotal graft excision，SGE),切除全段移植物，但保留动脉端吻合口约1～5 mm移植物，连续缝合移植物残端以关闭动脉破口；③部分切除术(partial graft excision，PGE),切除感染段移植物，可经非感染区域置入一段新人工血管，主要用于穿刺部位感染的患者。以上三种方式可见图1手术示意图。

三、统计学方法

结 果

一、AVG感染的发生率及临床特征

本中心同期AVG手术总例数为460例，29例患者发生33人次感染，AVG感染的发生率为6.3%。29例患者中58.6%为女性，年龄为(58±12)岁。13例患者(44.8%)在感染前有通路相关并发症干预病史，其中10例为静脉吻合口或静脉流出道狭窄行经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)术，1例动脉吻合口合并动脉流出道病变行PTA术，2例AVG全程血栓闭塞行切开取栓术。(表1)

表1 患者一般资料

AVG感染病例中局部表现主要为人工血管裸露(31.0%)、脓液渗出(31.0%)、局部红肿(27.6%)、破溃出血(10.4%)；感染发生的主要部位为穿刺点(62.1%)，动静脉吻合口、远端U襻处和切口处感染发生率分别为20.7%、13.8%、3.4%。AVG感染的全身症状主要为发热(62.1%)，72.4%感染病例病原学为阳性，临床检验指标显示白细胞为(8.0±3.9)×109/L、C反应蛋白(8.6±10.3)mg/L、降钙素原(10.0±3.7)mg/L、血红蛋白(97.9±18.9)g/L、白蛋白(40.2±6.0)g/L。29例患者有3例(10.3%)接受TGE手术、7例(21.4%)接受SGE术、12例(41.5%)接受PGE术、7例(21.4%)接受保守治疗。

二、AVG感染后不同临床干预方法患者的临床特征比较

表2中主要分析了四种处理方式之间的区别，我们发现，四组在发病年龄、原发病、透析龄和手术方式上无较大区别。四种处理方式中，保守治疗组由于未进行相关手术操作，病原学检查仅留取血培养，除1例(14.3%)阳性表现为表皮葡萄球菌外，其余病例血培养均为阴性。TGE组、SGE组和PGE组均留取感染段人工血管及血培养。TGE组3例感染段和血培养结果均为阳性，其中2例为金黄色葡萄球菌。SGE组6例感染段培养阳性为金黄色葡萄球菌，其中4例血培养阳性。PGE组7例感染段培养阳性为金黄色葡萄球菌，但是其中2例血培养阴性；另有4例感染段培养阳性为阴性杆菌，其中2例血培养阴性；另有1例感染段和血培养结果均为都为阴性。从表2中可见，TGE组和SGE组降钙素原、C反应蛋白高于另外两组，但是差异无统计学意义(P=0.798)。

表2 不同干预方法患者的临床资料比较

感染的复发及远期预后是我们治疗中的重要关注点，保守治疗组和TGE组无复发，PGE组有1例术后11个月再次发生感染后行全切除术并在术后3周新建AVG；SGE组有3例分别在术后4.5、6.7、8.3个月复发进行全切除术，其中2例考虑为其他部位感染侵袭所致，1例首发症状为感染部位局部皮下脓肿后期合并感染性心内膜炎。保守治疗组累积通畅时间为2～38个月，中位数为12个月；PGE组累积通畅时间为1.5～20个月，中位数为3个月；SGE组有1例同侧建立了高位AVF、2例建立对侧前臂AVG、3例建立右侧颈内TCC、1例建立同侧动脉表浅化；TGE组有2例建立右侧颈内TCC、1例建立同侧高位AVF。

三、AVG感染后手术治疗指征

根据患者治疗方法分为保守治疗组和手术组，将人工血管外露、脓性渗液归类为皮肤破溃，χ2检验结果提示，对于感染病例中有发热、皮肤破溃、病原学阳性、白细胞升高和降钙素原升高任意一项表现者，均建议手术治疗；而C反应蛋白无手术指征特异性(P=0.098)(表3)；此外，我们发现金黄色葡萄球菌培养阳性与手术方式无关(P=0.465)，并且金黄色葡萄球菌培养阳性也不影响AVG远期累积开放时间(P=0.170)。

四、AVG感染后累积开放率的影响因素

我们对既往文献报道的影响远期AVG远期开放率的相关性因素进行Logistics多元回归分析，发现AVG感染经过相关干预后，性别、年龄、糖尿病、手术方式以及感染学指标并不影响其远期开放率(P>0.05)。(表4)

表3 影响治疗方式的相关因素分析

表4 影响人工血管感染后预后的相关性因素分析

讨 论

中国成人慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)发病率高达10.8%[3]，部分CKD患者不可避免的会进展至ESRD。而MHD是ESRD患者的肾脏替代治疗方式之一，作为血液透析治疗中重要的“组件”——血管通路显得尤为重要，尽管国外指南和国内专家共识推荐AVF作为透析患者的首选通路[4-5]，但是随着透析老龄化以及CKD疾病谱的改变，使得AVF的首次失败率高达30%～60%[6-7]。研究报道显示25%的老年患者透析在使用AVG作为透析通路[8]，而中国AVG的比例极低(<3%)[9]，本中心维持性血液透析患者中AVG的使用比例为8.5%。中国血液透析用血管通路专家共识建议，对于无法建立AVF的维持性血液透析患者尽量使用AVG，以进一步降低带隧道带涤纶套透析导管(TCC)使用率从而避免带来中心静脉相关并发症的发生率[5]。

AVG最常见的并发症为血栓形成和狭窄，但感染却是AVG最严重的的并发症，是导致透析患者死亡的重要因素[10]。Anderson等[11]的回顾性研究提出AVG的感染率为3%～35%，是自体动静脉内瘘的7.8倍，我们的研究得出AVG的感染率为6.3%，与国内外既往研究一致，并且好发于女性，然而本中心AVG手术人群中男性所占比例较高，我们认为可能与女性皮下脂肪组织较多，术后易发生血肿等情况，从而影响后续感染并发症的发生。感染最常见的部位为穿刺部位的感染，穿刺与AVG感染有着很大的关系[12]。AVG感染最常见的体征主要包括脓肿、窦道或瘘管形成、人工血管显露及人工血管走行区域的红斑、肿胀、疼痛等(图2)，累及动脉吻合口的感染可出现危及生命的大出血，严重者可出现寒战、发热、白细胞升高等脓毒血症症状，甚至后期会出现转移性其他脏器的感染，例如脑、肺、椎体脓肿、感染性关节炎、感染性心内膜炎[13]，在本研究中有1例PGE患者再次复发感染，合并感染性心内膜炎，严重危及患者的生命。

AVG感染的关键在于早期识别和快速诊断，以便及时为患者提供明确的管理。对于一些仅仅表面红肿非典型临床表现时，有时很难确定是否为AVG感染，多普勒超声是一项有效的辅助诊断方法，本研究中对于没有皮肤破损及AVG外露但临床表现疑似AVG感染的患者，我们首先根据超声排除有无周围血肿以及皮下脓肿，但有时超声可能难以区分流体信号是血流还是血肿或假性动脉瘤。目前临床常用的最直接的诊断方法为感染物或分泌物的微生物培养，大多数患者血培养结果为阴性，Sgroi等[14]指出少于25%的AVG感染患者血培养结果为阳性，本研究中发现纳入的AVG感染患者中血培养阳性为11例(37.9%)，而感染段及分泌物培养阳性率高达72.4%，其中51.8%为金黄色葡萄球菌培养阳性。

本中心关于AVG感染后手术的临床经验为：AVG感染合并脓毒症、人工血管全程感染、感染累及吻合口以及吻合口出血患者应选择TGE；未合并脓毒症的AVG感染患者(血流动力学稳定、白细胞计数正常或轻度升高、无发热或低热)可考虑SGE和PGE。虽然完整地将感染的人工血管切除是推荐的治疗方法[15-17]，但是SGE手术可以避免术中对吻合口周围难以剥离的血管的再次损伤；PGE手术可以去除感染段人工血管并桥接新的人工血管，术后可以继续使用该AVG，避免了中心静脉置管。PGE和SGE两种手术方式会存在残留血管组织的再次感染，严重时感染可扩散并导致吻合口出血，有研究发现，SGE感染再发生率为15%[14]，PGE组再感染发生率为16.5%[18]。本研究中SGE组有3例平均在术后6.5个月再次复发感染，复发率为42.8%，复发后行全切除术；PGE组在术后11个月有1例患者复发感染(8.3%)，复发后全部切除并在感染控制后新建血管通路。

AVG感染后何时再次建立血管通路，也是困扰临床医生的问题，Cheng等[19]建议对于AVG感染病例需在感染控制后进行严格随访1年后再考虑合适的永久性通路，然而实际临床工作中，我们为了避免患者中心静脉置管、减轻费用的情况下往往并不可取。Ceppa等[20]则建议感染血管切除后，如需建立AVG，应在首次手术出院1个月后再进行。我们单中心的经验认为，TGE以及SGE在足够抗感染疗程后复查血培养等感染指标转阴，可以考虑建立新的永久性血管通路；PGE则是在置入新的桥接的AVG同时严格进行足疗程抗感染治疗，并且复查血培养等感染指标。关于足疗程抗感染治疗，我们认为需要根据不同病原菌感染而选择不同疗程：金黄色葡萄球菌导致的AVG感染，其抗感染疗程为4～6周；其他革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌导致的AVG感染，抗感染疗程为2～4周；如果合并其他部位的迁移性感染灶，则抗感染疗程需要延长1～2周。

本研究最长随访期38个月，最短随访期1个月，对于AVG感染远期开放率的具体情况进行了观察，虽然既往研究报道老年、糖尿病、低血压、低蛋白血症以及贫血影响AVG的远期开放率[21]，但是本研究发现，年龄、糖尿病、AVG手术方式、感染部位、感染发生的时间以及病原学、感染指标等并不影响AVG感染的远期开放率(P>0.05)。本研究中可见PGE组和保守治疗组AVG累积通畅时间最多可达20个月和38个月。

AVG感染是AVG最严重的并发症，患者将面临危及生命的出血、脓毒症等并发症。保守治疗在一定情况下可取，外科手术切除感染血管是最彻底和根本的治疗方法。无论选择何种治疗方式，都应根据药敏结果选择合适抗生素进行足疗程治疗。本研究主要通过回顾性分析AVG感染处置过程中可能的相关性指标，由于本研究样本量小、随访时间短而存在不足，但为后期更多的相关性研究提供了一定的分析基础。