IgA型感染后肾小球肾炎一例

杨眉 杨智 胡章学

610041 成都，四川大学华西医院病理科(杨眉),肾脏内科(杨智，胡章学)

感染后肾小球肾炎(postinfectious glomerulonephritis，PIGN)是肾外感染后出现的与感染相关的免疫介导的肾小球肾炎。链球菌相关的PIGN全球发病率约每年47.2万人，其中86%为儿童，超过96%发生在发展中国家[1]。随着生活条件和营养状况的改善，以及感染的早期诊治，PIGN在全球呈下降的趋势,患病人群也发生了变化，成人和老年人更容易出现，常伴共病因素，如糖尿病等[2]。IgA型感染后肾小球肾炎(IgA-dominant acute postinfectious glomerulonephritis，IgA-PIGN)是PIGN的一种特殊类型，日渐受到重视。国内甚少报道。我院诊断1例，现报告如下。

病 例 资 料

患者,男性，15岁，因“咽痛7 d，解茶色尿4 d，面部水肿1 d”于2018年12月入院。

患者于7 d前受凉后出现咽部疼痛，伴咳嗽咳痰，痰中带血丝，无发热。患者未重视。4 d前患者开始解茶色尿，为全程茶色尿，不伴血块，无尿急、尿痛、尿频和腹痛等。1 d前患者出现颜面部和双下肢水肿。当地医院门诊查“尿蛋白++”入院。病程中无关节痛，脱发，心悸，胸闷，呼吸困难、恶心、呕吐等。体格检查：体温36.6 ℃，脉搏76次/min，呼吸19次/min，血压120/80 mmHg(1 mnHg=0.133 kPa)，急性面容，神志清楚，全身皮肤黏膜无出血和黄染，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，头面部无畸形，咽部充血，扁桃体充血水肿，散在脓点，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界不大，心率76次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。入院辅助检查：血常规：血白细胞9.61×109/L，血红细胞4.6×1012/L，血红蛋白140 g/L，血小板 217×109/L。生化检查：总胆红素 4.6 μmol/L，直接胆红素 1.2 μmol/L，白蛋白33 g/L，谷丙转氨酶 8 IU/L，谷草转氨酶 8 IU/L，乳酸脱氢酶 183 IU/L，肌酸激酶 142 U/L，尿素 9.69 mmol/L，肌酐 116 μmol/L，估算肾小球滤过率 46.8 mL·min-1·(1.73 m2)-1，尿酸 504 μmol/L，空腹血糖 6.86 mmol/L。ANA阴性，补体C3 0.22 g/L，补体C4 0.19 g/L，类风湿因子 11.3 IU/mL，C反应蛋白 5.06 mg/L，IgG 12.1 g/L，IgM 1.82 g/L，IgA 1.91 g/L。抗基底膜抗体阴性，抗中性粒细胞抗体阴性。抗链球菌溶血素O(ASO)1 050 IU/mL。尿常规示尿蛋白(+++)，尿红细胞259个/HP。24 h尿蛋白定量 4.02 g/d。心脏超声未见异常，未见赘生物。胸片正常。腹部超声示腹盆腔积液，未见肝硬化表现。肾活检：光镜可见18个肾小球，未见肾小球球性和节段硬化，可见5个细胞型新月体(图1C)，系膜细胞和基质中度增生(图1B)，伴节段内皮细胞增生(图1A)，基底膜无明显增厚，未见系膜插入和双轨形成，系膜区嗜复红物沉积。肾小管上皮细胞空泡变性，见红细胞管型，少数小管管腔扩张，刷状缘消失，间质水肿，灶性炎细胞浸润(图1D)。小动脉无明显病变。IgA(++)和C3(+++)弥漫球性沿毛细血管袢和系膜区呈团块样沉积(图1E，图1F)，IgG、IgM、C1q阴性，电子显微镜示肾小球基底膜无明显增厚，足突大部分融合，系膜细胞和系膜基质增生，上皮下驼峰样电子致密物沉积，系膜区可见少量电子致密物沉积(图1G，图1H)。综上所述诊断为“急性肾炎综合征，IgA型感染相关肾小球肾炎”。予以青霉素480 U 每12 h静脉注射治疗14 d，患者咳嗽咳痰消失，咽痛缓解，水肿消失，尿色正常。3周后血白蛋白46 g/L，血肌酐 96 μmol/L，24 h尿蛋白定量0.9 g/d，补体C3 0.76 g/L。8周后血白蛋白 45.5 g/L，血肌酐69 μmol/L，24 h尿白蛋白定量0.3 g/d，尿红细胞 12个/HP，补体C3 0.86 g/L。

讨 论

IgA-PIGN是感染后肾炎的1种特殊类型，2003年Nasr等[3]首次报道5例糖尿病患者在葡萄球菌感染后出现急性肾功能衰竭，肾活检提示毛细血管内增生和渗出，免疫荧光检测显示沉积物以IgA为主，沉积在系膜区，可见上皮侧“驼峰”。此后陆续有该病报道[4-8]。IgA-PIGN患者占急性感染后肾炎的25%。IgA-PIGN常继发于凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌感染(常常是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染)。但新近文献显示IgA-PIGN可继发于多种病原体感染，如甲氧西林敏感的葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性细菌(克雷伯杆菌，大肠杆菌，鲍曼不动杆菌)、立克次体等[4,9]。感染部位包括皮肤、骨髓、呼吸道、关节、内脏软组织、消化道、泌尿道、心内膜、血液等。该病常在感染过程中出现。糖尿病、老年、心脏病、肿瘤患者容易出现[4]。推测金黄色葡萄球菌释放的内毒素作为超级抗原，刺激T细胞激活多克隆B细胞，产生大量IgA[10]。金黄色葡萄球菌细胞膜抗原(BAB41819.1)可明显刺激T细胞反应，在细胞因子的作用下激活B细胞产生大量IgA和IgG[11]。

IgA-PIGN临床表现为在感染过程中出现急性肾功能衰竭、蛋白尿，血尿和高血压，20%～80%可出现肾病综合征范围的蛋白尿。22%可出现下肢紫癜。70%出现低补体血症。22%可出现抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，特别是心内膜炎患者。肾活检病理类型可表现为轻度系膜增生，也可表现为严重的炎细胞浸润、固有细胞增殖伴新月体形成，呈现毛细血管内增生/弥漫增生的表现。常见红细胞管型，可伴灶性间质炎细胞浸润。免疫荧光检查可见孤立性或IgA为主的免疫球蛋白沉积，主要沉积在系膜区，补体C3沉积强度常常强于IgA。κ和λ链染色强度接近。68%患者可检出金黄色葡萄球菌膜抗原。电镜可见系膜区和系膜旁区电子致密物沉积(87.3%)，上皮侧“驼峰”形成(63.5%)，常呈“杯口”改变，少数患者可出现内皮下沉积(30.1%)。

治疗主要以抗感染和支持治疗为主。有报道使用糖皮质激素和免疫抑制剂，但缺乏大样本研究。感染控制后患者可恢复，40%部分缓解，约40%逐渐进展到肾功能衰竭。患者的预后取决于潜在的疾病和发病年龄。

IgA-PIGN需要与IgA肾炎，紫癜性肾炎和经典的急性肾炎鉴别。典型的IgA肾炎肾小球常无明显的炎细胞浸润，临床多为慢性病程，发病年龄较轻，补体正常，免疫荧光IgA强度强于补体C3，上皮下免疫复合物沉积少见。紫癜性肾炎通常不伴葡萄球菌感染，血补体正常，可见典型的皮疹，发病与糖尿病无关。经典的感染后肾炎患者多为青少年，肾脏病理光镜改变和IgA-PIGN相似，但是荧光主要以IgG和补体C3沉积为主，可资鉴别。

本例患者为少年男性，并非IgA-PIGN发病的典型人群。但是该患者临床表现为急性肾炎综合征，补体明显下降，感染控制后恢复，没有皮肤紫癜的表现，肾活检可见IgA和补体C3沉积，补体C3沉积强度强于IgA，IgG染色阴性，电镜可见上皮侧电子致密物，上述特征均支持IgA型感染后肾小球肾炎。本例患者发病年纪较轻，没有糖尿病史，临床表现较轻，继发于扁桃腺炎，没有明确的葡萄球菌感染病史，ASO阳性提示链球菌感染，与典型的IgA-PIGN不同，提示IgA-PIGN也可发生在较年轻的患者，也可不伴葡萄球菌感染。临床需要注意不典型的急性感染后肾炎。

IgA-PIGN是临床少见的亚型，未行肾活检时容易误诊为经典的感染后肾炎或补体C3肾病，肾活检后又因为大量IgA沉积容易误诊为IgA肾病和紫癜性肾炎，需引起临床重视。