彩色多普勒超声引导下经皮穿刺腹膜透析置管术临床应用效果评估

潘明明 涂岩 汤日宁 刘宏 夏美霞 张晓良 刘必成 高民

210009 南京，东南大学附属中大医院肾内科

目前常用的腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)置管方法包括外科开放手术法和腹腔镜法。近年来彩超引导下经皮穿刺PD置管术日益受到重视，但目前国内临床应用效果评价报道较少[1]。本文对我院采用彩色多普勒超声引导下经皮穿刺PD置管术的临床效果进行回顾性分析，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年1月至2019年6月于东南大学附属中大医院肾内科住院接受PD治疗并长期随诊患者54例。纳入标准：均为初次行PD置管术的患者，并由本专业有经验的医生在肾科手术室进行。排除标准：(1)腹壁广泛感染、烧伤或者严重皮肤病患者；(2)腹腔感染或肿瘤导致腹膜广泛粘连或纤维化患者；(3)多囊肝、多囊肾患者；(4)肠梗阻、腹部疝未修补者；(5)视力状况较差不能独立完成换液操作、家庭成员无法协助换液，以及精神疾病等不能配合患者。所有患者均无PD置管手术禁忌证。术后患者随访时间均大于1个月。

二、方法

1.手术方法 (1)术前体表定位：在耻骨联合上9～13 cm，正中线旁开2 cm左右，彩超观察腹壁下动脉走行，避开血管，体表标记穿刺位点；(2)手术过程：①利多卡因局部麻醉，在标记腹部穿刺点位置皮肤做一长约1～2 cm纵向切口；②彩色多普勒超声引导下带鞘穿刺针以45°角进针，经腹直肌前鞘穿刺进入腹腔(图1)，生理盐水300～500 mL腹腔注入，明确穿刺针是否进入腹腔；③经穿刺针将导丝置入腹腔，再经导丝置入扩张器以及带芯撕脱鞘，彩色多普勒超声观察并调整导丝、扩张器及撕脱鞘位置，使其位于膀胱直肠窝或子宫直肠窝(图2)；④拔除导丝和撕脱鞘芯，在硬质导丝引导下将PD导管(Tenchoff双cuff直管)置入腹腔，撕开并拔除可撕脱鞘，将腹透管内cuff置于腹直肌鞘内[2]；⑤经PD导管开口注入500 mL生理盐水，观察PD导管试水通畅情况以及有无明显出血；⑥隧道针建立皮下隧道，固定外cuff于皮下，缝合皮肤、固定导管；(3)所有患者术后均行盆腔X线片检查。

2.观察指标 收集穿刺置管的即刻技术成功率，以及导管移位(X线检查发现导管末端在真性骨盆以上)、导管阻塞、PD渗液、穿刺出血、腹膜炎等并发症，同时统计手术置管时间、镇痛剂的使用、术后进入持续非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)的时间等。所有患者均每月随访1次，记录患者有无并发症的发生，包括导管功能障碍(PD液灌入和/或引流障碍)、腹膜炎、出口感染、隧道感染以及渗液等。

三、统计学方法

应用GraphPad Prism8软件进行统计学分析，计量资料以Mean±SD表示，计数资料用百分比表示。

结 果

一、一般资料

54例慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)5期的患者，年龄范围24～83岁，其中男性35例，女性19例。有9例患者有腹部手术史，19例患者术前行临时性中心静脉置管血液透析治疗，2例患者为维持性血液透析患者，因建立血液透析血管通路困难，调整为PD治疗。(表1)

表1 患者基本临床资料

二、手术相关指标情况

所有患者均成功置入PD管，术中出血少，术后腹膜透析液引流通畅，技术成功率100%。手术时间介于15～40 min之间，手术时间(23.0±4.6)min。该手术操作在彩色多普勒超声引导下进行，无患者出现因穿刺导致的腹腔脏器损伤以及明显出血，术后1例患者出现腹壁下血肿。术中采用利多卡因局部麻醉，所有患者均能耐受，术后无需镇痛处理。术后2 h后鼓励患者下床活动，术后至患者行CAPD的平均时间为(12.1±5.4)d。

三、术后并发症情况

术后有4例患者发生导管移位，其中3例发生在术后1周内，1例发生在术后6个月，予导丝复位，2例患者复位成功，剩余2例患者复位失败，予拔除PD导管，改血液透析治疗。术后3例患者出现导管出口渗液，予保守治疗，症状缓解。在随访期间，没有患者出现导管阻塞情况。1例患者出现导管出口感染，予加强碘伏消毒换药，症状缓解，没有患者发生腹膜炎以及隧道感染，也没有患者在术后出现疝气。

讨 论

全国血液净化病例信息登记系统年度数据显示，我国PD患者由2011年的27 245例增长至2016年的74 138例，成功的PD置管技术是PD有效进行的重要前提，可减少导管功能障碍的发生，提高PD效率，延长患者生命[3]。

目前，外科开放手术置管仍是临床最常见的置管方式，然而由于操作过程中不易明确PD导管的位置，导管移位率可达10%～22%[4-5]。腹腔镜置管法可以对导管的远端准确定放置，并且可对其远端缝合固定，同时术中可以诊断患者有无腹水和腹腔粘连，也可进行粘连松解术，显著减少了术后并发症[6]，然而手术费用较高、手术时间长，需要专用设备并由专科医生实施等因素，限制了其广泛应用。

2012年Medani等[7]发表的一项纳入313例患者的回顾性分析结果显示，与外科开放手术相比，经皮穿刺PD置管方法导管出口的渗液率明显降低(6.8% 比 20.5%)，并且随访3个月和12个月的导管存活率分别为(86.6% 比 77%)和(77.7% 比 68.7%)，明显优于开放手术组，两组患者置管过程中均未出现危及生命的严重并发症。2016年Tullavardhana等[8]发表的Meta分析纳入了2项随机对照研究和8项回顾性研究，1 626例PD置管患者，47.9%接受经皮穿刺PD置管术，经皮穿刺组与外科手术/腹腔镜置管组1年导管生存率差别无统计学意义，其中随机对照研究的敏感性分析结果显示，经皮穿刺组的总体感染发生率和总体机械并发症的发生率均低于外科手术/腹腔镜置管组，是一种安全有效的PD置管技术。国际PD协会北美联盟问卷调查研究显示，42个透析中心，能够开展腹腔镜置管手术占71%，62%的中心采用外科开放手术置管，10%可以使用套管针盲穿置管，29%能够采用Seldinger法盲穿置管[9]。

我国目前PD置管仍以外科开放手术为主，经皮穿刺置管报道较少，主要是集中于新生儿急性肾损伤或者急性重症胰腺炎的抢救治疗，尚无大规模的数据报道，韩庆烽等[10]对36例切开直视手术与30例经皮穿刺PD置管术进行对照研究，结果发现术后两组间的管路相关并发症和感染相关并发症无明显差异。国内2019年最新发表的一篇关于彩超引导下经皮穿刺PD置管术改进方法的观察，改进法置管成功率100%，无置管相关的出血和腹部脏器损伤等并发症[11]，但研究样本量较少。本研究发现，由于术前彩色多普勒超声定位，避开腹壁下动脉，手术过程中实时彩色多普勒超声引导可在穿刺针穿过腹膜进入腹腔时提供清晰的影像学资料，避免腹部脏器及血管损伤，同时可以对导管尖端准确定位，有助于提高置管成功率。54例患者行彩超引导下经皮穿刺PD置管术，手术的技术成功率可达到100%，且导管移位、腹透液渗漏等并发症相对较少。经皮穿刺PD置管术操作简单，手术时间相对较短，且不需要特殊设备，可在肾科手术室进行操作，手术相关费用约1 500元人民币(PD导管及相关配件除外)。术后没有患者需要镇痛处理，且术后2 h可下床活动，有助于减少导管移位的发生。在随访期间，只有1例患者出现出口感染，目前为止，并无腹膜炎以及隧道感染情况发生，也可能与我们的随访时间相对较短有关，需要更长时间的随访观察。

综上所述，我们采用彩色多普勒超声引导下经皮穿刺PD置管术，手术创伤小、操作简单，术后并发症较少，花费少，临床效果好，值得推广。