基于人机环境系统工程的医联体单位针刺伤防护模式的构建与实施

王银花 蔡鹏 廖健敏 彭敏 李亚玲 赵雪 王独

(贵州医科大学附属医院护理部，贵州 贵阳 550004)

医联体是指以三级医院为核心，联合一定区域内的其他三级医院、二级医院和社区卫生服务中心，通过资源优化整合，充分发挥三级医院的引领作用，打造“上下联动、资源共享”的就医模式[1]。大量文献[2-4]提示，医院级别越低，针刺伤发生率越高，我国基层医院针刺伤发生率高达78.76%，与基层医院针刺伤防护体系越不健全、防护意识薄弱、防护设备落后等密切相关。有研究人员对我省部分地区针刺伤发生情况进行调查分析，护士针刺伤发生率在57.17%～65.95%[5]。有报道[6]显示，资源相对匮乏的地区，针刺伤所致感染事件几乎占所有感染的90%。因此，我省作为全国经济欠发达地区，急需加强基层医疗机构针刺伤的防护与管理。人机环境系统工程(Man-machine-environment system engineering,MMESE)是运用系统科学理论和系统工程方法，正确处理人、机、环境三大因素的关系，由我国著名科学家钱学森先生首先提出，是一门综合性的交叉学科，经常应用于企业、公司的安全管理[7-8]。经过长期的发展，医院管理人员也常将该学科用于医院的管理，有学者[9-10]将其应用于锐器伤的研究并取得了良好效果。2017年开始，我院应用MMESE理论模型，对医联体单位进行综合干预，以中心医院为纽带辐射至基层医院，构建针刺伤防护模式，取得一定成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院是一所三级甲等综合医院，拥有实际床位2 748张，护理人员1 800余名，已与53家市、县级、社区医院共建区域医疗联合体，并建立“贵州医科大学附属医院专科护理联盟”。为提升医联体单位针刺伤防护水平，我院于2017年1月成立针刺伤防护小组，组长由我院护理部副主任担任，负责小组的建设；设秘书1名，负责与医联体单位的协调、联络；组员为各单位医联体成员，负责防护体系的构建及效果评价。按各医院规模及护理人力资源配备，抽取医联体单位在病房中从事临床工作的在岗注册护士1 000人为研究对象，其中男性89人，女性911人；年龄(30.45±9.78)岁；职称：护士466人，护师381人，主管护师125人，副主任及主任护师28人；学历：大专及以下584人，本科413人，硕士及以上3人；工作年限(9.03±5.82)年。

1.2方法

1.2.1研究工具 通过查阅文献结合我省实际情况自行设计“医联体单位针刺伤防护现状调查表”，调查表经5名专家函询后，Cronbach′s α系数为0.852，各维度的相关系数为0.684～0.871；调查表总体内容效度指数为0.862，各条目内容效度指数为0.850～0.970，信效度较好。问卷包含3个部分共60个条目：(1)护理人员针刺伤相关知识、态度、行为调查表，共40个条目。知识部分5个条目，按“对”“错”“不清楚”回答，回答正确计3分，错误不计分，总分为15分；态度部分10个条目，按 “非常不同意”“不同意”“不确定”“同意”“非常同意”回答，采用Likert 5级计分，“非常不同意”至“非常同意”分别赋值1～5分，总分为50分；行为部分15个条目，按“从不”“很少”“有时”“经常”“总是”回答，采用Likert 5级计分，“从不”至“总是”分别赋值1～5分，总分为75分。(2)安全防护用具调查表，10个条目。按“非常不同意”“不同意”“不确定”“同意”“非常同意”回答，采用Likert 5级计分，“非常不同意”至“非常同意”分别赋值1～5分，总分为50分。(3)医院安全氛围量表，10个条目。按“非常不同意”“不同意”“不确定”“同意”“非常同意”回答，采用Likert 5级计分，“非常不同意”至“非常同意”分别赋值1～5分，总分为50分。

1.2.2现状调查 模式构建前采用匿名方式进行问卷调查，发放1 000份，收回912份，剔除一般资料中信息填写不全、不规范的无效问卷89份，最终获得有效问卷823份，有效率为90.24%。针刺伤发生率为54.69%，发生针刺伤每次都上报者仅占17.05%，医联体单位护士针刺伤相关知识、态度、行为得分较低；各医院合理、规范使用安全防护用均有待改善，如合理使用静脉留置针、使用手套便利、锐器盒供应符合标准等；环境方面，安全文化氛围有待加强。

1.2.3方案拟定 基于现状调研结果，针刺伤防护小组MMESE成员共同拟定“医联体单位针刺伤防护模式”，构建流程见图1。

图1 医联体单位MMESE针刺伤防护模式构建流程

1.2.4实施方案

1.2.4.1行为控制 (1)制作《针刺伤防护》微课视频。大多数研究人员认为针刺伤相关知识不足是针刺伤发生的重要原因[11]，因医联体单位涉及全省各地区，要对其进行统一培训具有极大的难度，因此防护小组通过拍摄《针刺伤防护》微课视频的方式在医联体单位普及针刺伤防护相关知识，微课视频时长5 min，内容经典、丰富，达到了很好的知识普及效果。(2)举办“针刺伤防护——说出背后的故事”演讲比赛。针刺伤的相关态度是发生针刺伤的最强预测因子，持消极态度的护士发生针刺伤的风险是持积极态度的护士的1.86倍[12]。自中华护理学会发布将在全国开展针刺伤防护演讲比赛后，立即组织医联体单位率先开展演讲比赛，演讲形式采用现场演讲与PPT、视频等多媒体相结合的形式进行，要求演讲内容必须真实可信、生动感人，比赛评委选取各地区具有代表性的医院护理部主任担任，参会人员为各医院临床护理人员，比赛结束后，由参会人员传达比赛内容，以点带面转变护理人员针刺伤防护态度。同时，出版《贵医护理》针刺伤防护专刊，选取优秀的演讲稿、比赛现场图片刊登于该期刊，将期刊邮寄于全省二级以上医院，潜移默化地强化医联体单位护理人员针刺伤防护态度。(3)建立针刺伤典型案例库。事故致因理论说明，人的不安全行为是事故发生的直接原因[13]。本研究基线调查相关数据提示，医联体单位护理人员存在双手回套针帽，徒手分离锐器，针具使用后多次传递等多种不安全行为，与Hossein M[14]的报道一致。为加强护理人员安全防范意识及行为，将我院已建立的针刺伤典型案例库分享给各医联体单位，其中包含我院近5年按原因分类筛选的针刺伤典型案例。

1.2.4.2优化用具 (1)应用工程控制，规范安全防护用具的使用。基线调查中医联体单位采血针、静脉留置针、手套、锐器盒等安全防护用具的配备存在供应不足或不符合规范的现象，用具存在极大的安全隐患。工程控制是指使用某些具体措施和工具隔离或清除工作场所的血源性病原体危害，是预防针刺伤的有效策略，具体有无针系统、安全装置或针具、锐器盒的使用等[15]。因此，防护小组进行基线数据分析后，确定18家医联体单位为重点控制单位，制定“请上来、走下去”的控制方案，请护理管理人员到我院参观、学习安全防护用具在临床的应用；制定计划由小组成员走访相近的医联体单位，鼓励各单位根据自己医院的实际情况引用安全型防护用具。(2)创新发明安全型防护用具。组织开展护理用品创新大赛，从针具、锐器盒、针具处理工具等多方面开发针刺伤相关的创新实用型用具12项，其中已获得实用新型专利8项，如医用剪刀放置杯、挂式垃圾桶、电动锐器盒、保护性医用剪刀等，临床护理人员通过主动思考、制作实用的安全防护用具，在创新中获得职业价值感、荣誉感，促进安全防护用具在临床的使用。

1.2.4.3改善环境 (1)创造安全的操作环境。“工作量大”及“无足够的时间遵守标准防护”在医院安全氛围量表中得分较低，如何让护理人员在在护理工作中“忙而不乱”是防护小组的改善重点。因此，特邀护理专家深度剖析“时间管理”，让护士在繁忙的工作中合理安排时间，更好地做好自我防护。同时，操作环境不安全也是导致护士发生针刺伤的主要原因之一[15]，防护小组通过微信群、走访等形式对各医院的治疗室、操作间、病房的布局进行分析，提出合理建议，如避免拥挤、光线适宜、防护用具合理放置等。(2)完善针刺伤防护制度及流程。收集医联体单位针刺伤防护制度及流程，结合中华护理学会发布的“针刺伤防护专家共识”[16]，组织专家制定符合我省实际情况的“针刺伤防护制度及流程”，并下发至各医联体单位。专家共识中提出需专人负责针刺伤预防信息管理系统，防护小组经过调查发现，我省尚未有医院建立相关信息系统，因此将此项删除；同时对防护用具、发生环节等方面根据基线调查结果进行了调整，以更好地指导医联体单位实施。

1.3效果评价 方案实施后，再采用“医联体单位针刺伤防护现状调查表”对医联体单位护理人员进行问卷调查，共发放调查问卷1 000份，收回964份，剔除无效问卷80份，最终获得有效问卷884份，有效率为91.70%。

2 结果

2.1防护模式构建前后护理人员知识、态度、行为水平比较 见表1。

表1 防护模式构建前后护理人员知识、态度、行为水平比较 分

2.2防护模式构建前后安全防护用具的配备及医院安全氛围得分比较 见表2。

表2 防护模式构建前后安全防护用具的配备及医院安全氛围得分比较 分

3 讨论

3.1医联体单位MMESE针刺伤防护模式提升了护理人员针刺伤知信行水平 MMESE最优组合的基本目标是“安全、高效、经济”这与国务院办公厅全面启动医联体试点，促进优质资源下沉，帮扶带动基层护理服务能力具有相似之处[17]。MMESE针刺伤防护模式以MMESE为理论基础，在以往研究护理人员知信行、防护设备等单因素的基础上，以医联体基线调查数据为依据，从人、机、环境3个关键方面探讨切实可行、科学创新的干预方案，使其相互协调，达到模式的最佳效果。护理人员作为针刺伤高发人群，对针刺伤相关知识的掌握程度，针刺伤的认知态度及使用针头过程中的行为规范极大程度影响针刺伤的发生率[18]。防护模式构建后，医联体单位护理人员针刺伤相关知识得分由(12.14±2.38)分提升至(14.04±3.12)分，态度得分由(20.40±7.96)分提升至(32.85±10.78)分，行为得分由(35.48±10.79)提升至(42.47±6.98)分，差异有统计学意义(P<0.05)，护理人员知信行水平的提升将促进针刺伤发生率的下降。但是行为得分提升程度较低，主要由于临床护士工作量较大或没有足够的时间遵守标准预防，不能严格按安全操作规程进行护理操作有关，与陈倞倞等[19]提出的护理人员职业防护知信行的改变过程一致，建议医联体单位需反复、连续地干预及强化临床护士的安全防护流程，以达到认知、态度到行为的转变。

3.2MMESE针刺伤防护模式完善了医联体单位安全防护用具的配备 锐器盒、手套、安全型留置针等安全防护用具的配备是降低护理人员发生职业暴露的重要条件[20]。本模式通过提高医院管理人员防护意识，创新符合医院实际情况的安全防护用具，使安全用具配备得分由(15.76±7.65)分提升至(28.36±10.76)分，减少了因防护用具而发生的针刺伤。但是由于我国尚未法律法规明确安全型针具、无针系统的使用，且考虑到医疗成本等原因，安全防护用具的配备仍然有很大改善空间。

3.3MMESE针刺伤防护模式可构建医院安全文化 通过针刺伤典型案例原因分析及医联体单位现状分析，提示医联体单位操作环境及人文环境具有极大的改善空间，医院安全文化氛围薄弱，模式对护理人员安全意识、制度流程、操作环境等方面的干预，使医院安全文化氛围由(28.42±9.85)分提升至(43.78±5.34)分，浓郁的安全文化氛围将维持护理人员针刺伤防护行为，有利于持续降低针刺伤发生率。

综上所述，本研究提示MMESE针刺伤防护模式可以从人、机、环境三方面提升医联体单位针刺伤防护及管理水平，缩短基层医院与三级医院之间的差距，促进针刺伤防护资源的上下联动，提升医联体单位针刺伤防护水平，可为其他省份降低针刺伤发生率提供参考依据。下一步工作中，研究将以大数据为支撑，建立我省针刺伤数据平台，进一步改善我省针刺伤防护水平。