基于快速康复的全程化护理在肺叶切除患者围术期护理中的应用

张静 张桃

肺叶切除手术是胸外科中最常规的手术之一,随着科学技术的发展进步,肺叶切除手术正在向创伤小、恢复快、疼痛轻的方向发展,其核心目的是减轻患者疼痛、促进患者恢复。随着快速康复外科(ERAS)理念的提出,肺叶切除手术的围术期护理具备了更优、更快、更舒适的特点。目前,常规的护理方法其术后护理周期相对较长,没有很好地发挥出基于ERAS理念肺叶切除手术的优势。基于此,为了进一步提升患者的康复效率、缩短住院时间、降低住院费用,本研究提出了基于快速康复护理方法的全程化护理[1]。本研究探讨基于快速康复的全程化护理方法的应用效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1—6月我院胸外科接受自主呼吸麻醉下胸腔镜肺叶切除手术患者130例为研究对象,将2019年1—3月收治的65例做为对照组；将2019年4—6月收治的65例做为观察组。纳入标准:手术类型均为基于ERAS理念的全麻胸腔镜下肺叶切除手术；患者知情同意,签署同意书[3]。排除标准:有精神疾病;心智不全;入院前身体状况不稳定。对照组中男43例,女22例;年龄37～70岁,平均(48.8±7.2)岁；观察组中男40例,女25例;年龄35～71岁,平均(48.3±7.6)岁。两组性别、年龄比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规护理包括患者咳嗽咳痰评估、心肺功能状态观察、健康状态评估等；术后护理包括生活自理能力评估、生命体征监测、管道护理、康复锻炼、活动指导、血栓预防、疼痛指导、用药指导等。观察组在对照组基础上采用快速康复全程化高质量护理,主要包括术前科学化护理、镇痛综合化护理、气道专科化护理、活动及时化护理以及管道优良化护理,通过对护理过程各环节的无缝衔接,实现全程化护理。

1.2.1 术前科学化护理 术前护理是护理全过程的重要环节,实现术前科学化护理更是促进快速康复、提高肺叶切除手术前后护理质量、减少术后并发症发生的重要环节[4]。术前科学化护理,通过有针对性的讨论术前护理,梳理患者的各项情况,提高护理人员的责任心,强化护理质量意识,做好充分准备,做到有的放矢,预防工作超前进行,努力减少并发症的发生,把手术患者的意外和痛苦降到最低,全面提高手术患者的护理成功率。主要内容包括：评估患者教育程度、健康状态、咳嗽咳痰等指标,并根据评估结果提供个体化健康教育指导；采用6 min步行实验法(6WMT)、心肺功能评测表等先进手段进行科学化的心肺功能测试,在实现精准评估的同时,有效改善患者的最大通气量、血氧饱和度和呼吸频率。

1.2.2 镇痛综合化护理 疼痛作为体温、脉搏、呼吸、血压后第五大生命体征,是术后最常见的表现。术后疼痛导致患者出现应激反应,不利于患者稳态恢复、增加其不适感、影响患者的免疫系统、导致术后紊乱等问题。所以,结合ERAS理念,采用镇痛综合化护理,可有效的缓解患者术后疼痛、调节缓解机体应激反应、减轻术后免疫抑制、减少术后感染,促进患者的快速康复[5]。镇痛综合化护理主要采用多模式镇痛方法、预防性镇痛方法和区域性镇痛方法等科学的镇痛方法[6],并结合患者的实际情况进行特定的镇痛处理,以达到最有效的镇痛效果、减少不良反应,为快速康复提供良好的基础条件。对患者应用镇痛综合化护理时,针对发生的急性疼痛及时进行疼痛评分,用药后30 min评价药物镇痛效果,4 h后再次评估。在术后1～3 d,责任护士对患者定时给药,并在用药后及时评估并反馈疼痛强度；提前30 min,结合患者疼痛情况采取有效的镇痛措施,缓解患者剧痛体验。根据疼痛评分,采取安全合适的用药方式：轻度疼痛等级,采用塞肛用药方式,25 mg双氯芬酸钠栓；中度疼痛等级,采用塞肛用药方式,50 mg双氯芬酸钠栓；重度疼痛等级,采用静脉注射用药方式,1次阿片药物给药,效果不佳时,增加肌肉注射用药方式,1次给药0.1 g曲马多。用药剂量在手术3 d后逐渐减小。通过采用以护士为主导的镇痛综合化护理方法,可有效的对患者采取定制化的镇痛措施,达到缓解患者疼痛的效果,甚至有可能实现无痛的目标。

1.2.3 气道专科化护理 气道护理是术后护理的重要组成部分,其主要作用是促进患者呼吸顺畅、实现肺复张、预防肺部感染等相关并发症。有效的气道护理手段是实现患者快速康复的必不可少的环节。基于此,本科室针对肺叶切除手术后气道护理进行了深入研究,总结提出了基于四个维度的气道专科化护理方法,主要包括：呼吸体操规范化、呼吸肌训练数值化、肺部体疗流程化、智能排痰定制化。(1)呼吸体操规范化。通过分析、归纳、总结既有的呼吸操,结合患者经常使用的辅助呼吸方式,制订标准统一规范化的呼吸体操。采用宣传板、图册、视频等可视化的方式,建立护士-患者一对一教学讲解组合。(2)呼吸肌训练数值化。应用数值化呼吸肌训练器对患者进行呼吸肌训练[7]。首先通过呼吸评定器,综合性评定患者的呼吸肌功能状态,再根据评定值配置与之对应负荷强度的呼吸肌训练课程和器材。通过数值化的呼吸肌训练,实现了患者训练过程的可塑性和训练效果的可评价性。(3)肺部体疗流程化。通过深化研究、优化分析既有肺部体疗的操作流程,将其标准化、归纳总结为我科室流程化管理手册,包括呼吸训练、六步实验法、雾化吸入、氧气疗法、电动吸痰等流程图。应用标准化的流程图,辅助护士实施气道护理,有效提高了护理质量和护理水平,为患者提供了更加优质、安全的服务和专科化、精准化的护理,促进了快速康复。(4)智能排痰定制化。排痰护理是肺叶切除手术患者康复过程的关键环节,有效的排痰可降低肺部感染、肺不张等并发症,实现患者的快速康复[8]。传统的排痰过程存在患者体位调整不易、呼吸无力、排痰困难、措施不当、效果不佳等问题。为了提高科室的护理水平、提供更加精准专业的服务,我院提出了智能排痰定制化护理,通过先进、智能的排痰设备,实现对不同患者排痰护理的定制化,效果更优,服务更专业,为患者的快速康复提供了保障。

1.2.4 活动及时化护理 术后早期活动对于患者快速康复意义重大。提供活动及时化护理,能促进血液循环提高伤口愈合速度、加深呼吸有利于肺复张、预防下肢深静脉血栓防止压疮、减轻患者焦虑,增强信心、提高患者离床率。基于常规的活动护理,患者通常在术后24～72 h离床活动,为了缩短患者卧床时间,提高康复效率,科室针对术后下床活动护理进行了深入研究,提出了基于ERAS理念的活动及时化护理,实现了患者离床时间由术后前1天缩短为手术当天的突破,优化了患者快速康复的进程。

1.2.5 管道优良化护理 管道护理的主要目的是实现有效引流,预防患者脱管风险,缓解疼痛感,提高带管舒适度。通过观察引流液的颜色、性状、量等特征,作为拔管的重要参考指征,为患者快速康复提供最后的安全保障。 常规的肺叶切除手术,其管道护理存在诸多问题,主要表现在置管时间久、管道固定不可靠、管路滑脱预见性差、引流管损伤大、患者舒适性差等方面,这直接影响着患者的康复。基于此,为了给患者提供更为舒适的服务,我科室改良传统的管道护理,提出了管道优良化护理,应用胸管二次固定改良、置管材料软细化改良、置管时间短周期改良,有效增加了胸管的固定度和舒适度,缩短了周期,避免了管道滑脱等不良情况的发生,降低了疼痛感、提高了护理的安全性。

1.3 评价标准 (1)比较两组术后恢复时间。记录肺腹癌、淋巴结核和鳞状细胞癌的术后恢复时间。(2)比较两组护理质量。采用我院设计的评分表,每项满分为100分,得分越高,护理质量越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件,正态分布的计数资料采用t检验,非正态分布的计量资料采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两种护理方法术后恢复时间比较(表1)

表1 两种护理方法术后恢复时间比较[M(QR),d]

2.2 两种护理方法护理质量比较(表2)

表2 两种护理方法护理质量比较(分,

3 讨 论

护理质量是医护人员为患者提供的技术、生活、心理等多层次多维度服务的优劣程度,直接影响病人的康复情况,是医院综合质量体系的重要组成[9]。基于快速康复的全程化护理,通过对患者情况的细致分析、护理环节的严格把控、护理技术的科学运用和先进装备的合理应用,实现了术前科学化护理、镇痛综合化护理、气道专科化护理、活动及时化护理以及管道优良化护理,并为各环节的无缝衔接提供了基于人员、技术、装备、平台等因素的综合支持,确保了患者在整个护理过程中获得不断链优质护理。以术前科学化护理为切入点,通过对患者病情的充分讨论和分析,制订具有针对性的护理方案,可有效的降低并发症的发生概率,为后续的护理过程建立良好的基础；以镇痛综合化护理为支撑点,通过可靠、科学的综合镇痛护理方法,有效缓解了患者术后疼痛感,提高了患者护理过程的舒适度,降低了因疼痛带来的不良情绪和应激反应,为患者的的快速康复提供了有力的技术支撑[10-11]。以气道专科化护理为通道,通过呼吸体操规范化、呼吸肌训练数值化、肺部体疗流程化和智能排痰制度化等方法手段,确保了患者护理过程的呼吸顺畅,降低了由于呼吸不畅带来的不适感,为患者快速康复提供了可靠的生命通道；以活动及时化护理为辅助,基于ERAS理念提供最合适、最有效的活动护理,促进血液循环和切口愈合,为患者快速康复和早期离床提供了有效的健康动力；以管道优良化护理为保障,确保管道的牢固性,实现有效引流,缓解患者疼痛感,为患者快速康复提供最后的安全保障。

4 小 结

本文从镇痛护理、气道护理、活动护理以及管道护理等四各方面提出了综合化、专科化、及时化、优良化的快速康复全程化护理方法,实现了肺叶切除手术护理全过程的无缝衔接,为肺叶切除手术提供了服务更系统、流程更规范、操作更科学、患者更满意的护理,提高了护理品质,促进了患者的快速康复,值得临床推广应用。