多途径吸引联合症因康复护理在脑损伤后昏迷流涎患者中的应用

黄焕容 黄梅 刘慈花

流涎指唾液不自觉地自口内流溢而出浸渍于口周的病症[1],其成因与机体所处姿势、合唇及下颌骨闭合能力以及口腔感知觉等密切相关[2],脑损伤后昏迷者常因口唇闭合与舌部运动障碍而导致口腔难以有效控制唾液引发流涎症状[3],流涎严重时可引发诸多不良后果,如吞咽困难与口角炎、刺激性呛咳与吸入性肺炎、营养摄取与总体液量减少等[4-5],对患者舒适度与安全性负面影响较大。本研究采用多途径吸引联合症因康复护理对脑损伤后昏迷流涎者进行干预,效果较好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年8至2019年8月收治于我院的脑损伤昏迷流涎患者88例为研究对象,纳入标准:有脑外伤明确体征与病史符合脑卒中确诊标准,格拉斯哥昏迷评分8分以下,超过2周的流涎症状,吞咽障碍,家属知情同意；排除标准:家属拒绝参与本研究。88例患者中男47例,女41例。平均年龄(47.84±13.22)岁。脑外伤患者48例,脑卒中患者40例。平均格拉斯哥昏迷评分(5.47 ±1.22)分。随机将其等分为对照组和试验组,两组脑损伤昏迷流涎患者在年龄性别、昏迷评分、病种比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组接受脑损伤昏迷常规护理,包括:床单位整洁,口腔护理,人工气道管理,营养管理,痰液与口鼻腔分泌物及时吸引清理等,对于流涎症状的干预主要为浸渍皮肤的保护及体位的合理安置,试验组在对照组基础上,以个体化病情为依据加用多途径唾液吸引联合症因康复护理干预,具体内容如下:

1.2.1 多途径唾液吸引 (1)持续口腔内吸引途径。唾液内蛋白质及酶含量丰富,如唾液于口腔内大量积聚,则细菌增殖易致口腔甚至肺部感染,故有必要及时吸引口腔内积聚唾液,维持口腔清洁度与口气清新度。方式:每日以复方氯已定溶液行4次口腔冲洗,每次溶液注入量为10 ml,边注入边抽吸直至清洁为止,以各类棉球(盐水、糖、酸味、复方氯己定等)完成口腔味觉刺激后,用生理盐水冲洗干净,以免残留液引起细菌繁殖,流涎严重者以一次性吸痰管(10号)固定于患者颊部并连接60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的负压行口腔内持续吸引操作,严密观察吸痰管位置,注意严防负压过大致口腔黏膜受损。(2)持续声门下吸引途径。 脑卒中后患者多昏迷较长时间,早期建立与应用人工气道有助于早期急救的顺利实施,需提供优质的气管切开护理服务。方式:持续声门下吸引与间断声门下灌洗联合进行时可以一次性气管套管为工具,选择可冲洗式气管导管持续性声门下吸引法,减少附着于气囊上的分泌物借由气管壁缝隙侵入呼吸道的机会,气囊压力控制25～30 cmH2O以降低气囊并发症风险,气囊压力测量每8 h 1次；实施单纯持续式声门下吸引时压力维持60～80 mmHg,以确保吸引效果并降低黏膜受损度。每8 h以生理盐水(共20 ml,分4次进行)实施声门下低压灌洗1次,灌洗前先将气囊压力调至于40 cmH2O水平,将持续吸引接口断开并行5 ml生理盐水缓慢注入,然后将吸引接口连好行混合物(生理盐水与分泌物)之吸引,反复完成灌洗4次后再连接持续吸引接口与冲洗导管,然后调整气囊压力至20～30 cmH2O,如有唾液自气管切开口周围直接溢出情况,则改用具备较强吸水性能之泡沫材质的敷料并行声门下持续吸引,气管切开口涂擦红霉素软膏用于皮肤黏膜保护以防局部皮肤感染与红肿、糜烂与皮疹。(3)气管切开(小导管)导管内持续吸引途径。气管切开者拔管前因金属套管的改用行为而导致气道黏膜失去气囊阻断,增加了口腔内唾液混合物气道内误吸入的风险并引发刺激性呛咳,故有必要以持续式小导管气管套管内吸引方式来降低口腔内唾液混合物的呼吸道误入风险。方式:将一根小导管置于患者气管套管之中,以无菌剪刀将一次性输液针头(七号)钢针端剪去,保留7～10 cm导管行负压连接持续吸引,控制压力150 mmHg之下,注意无菌操作,每4 h更换1次,小导管阻塞则随时实施更换,持续行气道湿化控制气道内分泌物粘稠度于Ⅱ 度水平。(4)咽后壁吸痰管(10号)留置间断吸引途径。未建立人工气道的患者,流涎流涕量增涨情况下,其处于自我气道清洁能力缺失状态,口鼻腔分泌物极易入气道而引发明显呛咳反应,有必要通过咽后壁吸痰管(10号)留置间断吸引途径加以改善。方式:选择一次性吸痰管(10号)留置于患者咽后壁处,吸痰管通过鼻腔置管10～15 cm处探至下咽腔位置,以蝶形胶布将吸痰管固定于护理对象面颊部,负压维持于50 mmHg行间断式吸引以便使误入气道之唾液得以引流出来,吸痰管放置时注意防止位置过深而引发患者恶心、反流、误吸等问题,同时严密观察是否有血性液体吸出,及时合理调整吸引位置。

1.2.2 症因康复护理 针对昏迷导致流涎的原因及口腔感知觉、吞咽功能障碍导致流涎的症状开展同步康复护理。(1)昏迷促醒康复。包括听视触嗅四感联合促醒刺激,抓住脑损伤患者大脑细胞尚未完全凋亡的时机,以多元化系列性的外界刺激源促成脑损伤者脑细胞突触间新生联系的形成过程,助力于伤者脑中枢功能之恢复,解除昏迷所致的口腔唾液控制能力下滑效应。(2)口腔感知觉与吞咽功能康复。护理人员与康复治疗师协作完成脑损伤昏迷者的口腔感知觉之训练活动与吞咽肌群之刺激活动,指导督促家属以其手指对脑损伤者口周及口内肌肉、皮肤黏膜等加以按摩,以安抚奶嘴为工具行舌面碰触,努力促进脑损伤昏迷者本能性吸吮咀嚼吞咽及进食等动作的出现。

1.3 评价方法 (1)比较两组脑损伤昏迷流涎者干预1周内的流涎相关并发症发生率,包括皮肤损伤、呼吸道黏膜损伤及刺激性咳嗽等。(2)比较干预1周内两组脑损伤昏迷流涎者的相关护理工作量,包括常规吸痰次数,擦拭口水次数,床单枕套更换次数等。

1.4 统计学处理 采用SPSS23.0统计学软件,计量资料比较采用两独立样本的t或t’检验,计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者干预1周内流涎并发症发生率比较(表1)

表1 两组患者干预1周内流涎并发症发生率比较 例(%)

2.2 试验组患者干预1周内流涎相关护理工作量比较(表2)

表2 两组干预一周内流涎相关护理工作量比较(次,

3 讨 论

3.1 流涎症状对脑损伤后昏迷患者负面影响 严重脑损伤者会出现多种功能障碍,其中舌部运动与口唇闭合等功能障碍,使其口腔原有的唾液控制能力处于减弱甚至丧失状态,进而引发流涎问题[6-7]。如昏迷流涎持续时间较长,则大量涎液长时间浸渍口周并向口面颈部蔓延,导致口臭、口腔炎及口面颈部皮肤发炎[8],如问题未获有效解决,甚至会发生脱水、误吸及吸入性肺炎等诸多严重并发症[9-10],在致昏迷流涎者痛苦的同时亦会大幅度增加护理难度与工作量。

3.2 多途径吸引联合症因康复护理有助于降低相关并发症风险,减轻护理难度与护理消耗 本研究采用多途径吸引联合症因康复护理对脑损伤后昏迷流涎者进行干预,关注流涎症状对脑损伤昏迷者所造成的现实性生理困扰与潜在威胁风险,针对患者因流涎所致的不良事件风险因素进行了个体化分析,发现持续式口腔内吸引、持续式声门下吸引、气管切开(小导管)导管内持续式吸引及咽后壁吸痰管(10号)留置间断吸引4种吸引途径分别可解决与控制脑损伤后昏迷流涎者与流涎相关的不同安全问题,故依患者不同情况、不同治疗联合应用上述4种吸引途径,实现了较好的唾液混合物控制清除与管理效应,有效降低脑损伤昏迷流涎者上呼吸道唾液积聚量,在此基础上,本研究本着解决流涎问题根源性因素的理念,对患者实施了症因康复护理,以联合刺激法推动昏迷者促醒,以针对性功能训练促进患者口腔感知觉与吞咽功能康复,解决因昏迷所致相关功能障碍而引发唾液控制无力问题,降低流涎量。总之,多途径吸引联合症因康复护理可同时解决患者流涎产生问题与流涎清除控制问题,从而降低流涎所致各类并发症风险,节省护理人员用于流涎相关护理的时间和人力成本,结果显示,试验组干预1周内流涎并发症发生率和流涎相关护理工作量明显低于对照组,具有较高推广价值。