卒中高危人群糖化血红蛋白与颈动脉粥样硬化斑块的关系研究

祝刚，杨沙，李爱华

卒中具有发病率高、死亡率高、复发率高、致残率高的特点，严重影响人们的生活质量，已成为全球性公共卫生问题[1]。糖尿病是卒中高危因素之一[2]，血液中糖化血红蛋白（glycohemoglobin A1c，HbA1c）可以反映患者2～3个月平均血糖水平，重复性好、稳定性强、检测方便。有研究表明，HbA1c轻度升高即可导致动脉粥样硬化及心脑血管疾病发生[3]。颈动脉粥样硬化斑块是心脑血管疾病的独立危险因素，不仅提示颈动脉已发生粥样硬化，还提示脑血管疾病发生风险增加[4]。HbA1c能否成为卒中高危人群动脉粥样硬化的标志物尚有争议。本文旨在通过对卒中高危人群HbA1c的检测及颈动脉粥样硬化斑块的检查，探讨HbA1c与颈动脉粥样硬化斑块的关系。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 2018年5-6月根据国家卫生健康委员会脑卒中防治委员会要求，由孝感市中心医院按整群随机抽样方法，随机抽取孝感市城乡各1个社区居民进行筛查，通过问卷调查、体格检查、实验室检查、颈部血管超声检查筛选卒中高危人群纳入研究。

纳入标准：①年龄40～80岁；②具有本地户籍或在该社区居住满6个月；③具有高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、超重（BMI＞24 kg/m2）、吸烟（≥10支/日，累计超过1年）、缺乏体育锻炼（体育锻炼标准为每周≥3次，每次＞30 min，反之为缺乏体育锻炼）、卒中家族史8项因素中至少3项或既往卒中史者或TIA者[5]。所有研究对象均签署知情同意书。

排除标准：①意识障碍；②严重认知障碍、失语或理解表达障碍；③问卷填写不完整；④体检值缺失[6]。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查方法 根据国家防治工程委员会统一制定的《社区人群干预调查表》，由培训合格的社区医护人员通过与筛查人群面对面调查法完成调查，调查内容包括：①人口学信息：性别、年龄等；②生活方式：运动习惯等；③卒中家族史；④主要病史及控制情况：根据患者病历诊断的脑血管病（卒中等）、心脏病、高血压、血脂异常、糖代谢异常（HbA1c≥6.5%）等；⑤体格检查：身高、体重、BMI、血压等；⑥实验室检查：血糖、血脂、HbA1c、同型半胱氨酸等。

1.2.2 实验室检测 所有患者均于孝感市中心医院次日清晨空腹抽取静脉血5 mL，4 ℃3000 r/min离心20 min，分离血清和血细胞，并在孝感市中心医院于当日检测或-20 ℃冰箱保存1周内备测。检测并记录患者血脂、血糖、同型半胱氨酸、HbA1c等指标。

1.2.3 颈动脉超声检查 颈动脉超声检查在社区诊所进行，超声检查线阵式探头频率7～10 MHz，对颈动脉起始段至颈内动脉入颅段进行连续纵切和横切扫描，依次为颈总动脉、分叉部及颈内动脉，并进行彩色及频谱多普勒检查，观察并记录管腔内径、颈动脉内膜厚度、有无斑块情况。颈动脉斑块诊断标准为：突入动脉管腔，边界清晰，内-中膜厚度（intima-meda thickness，IMT）＞1.5 mm，且面积＞5 mm2以上者。

根据超声检测结果（有无颈动脉粥样硬化斑块）将卒中高危人群分为非斑块组和斑块组，比较两组患者的一般资料。分别采用单因素和多因素Logistic回归，分析HbA1c和与颈动脉斑块的关系，并根据年龄（60岁）、BMI（24 kg/m2）、是否有高血压对研究人群进行分层分析，研究不同特征卒中高危人群HbA1c与颈动脉斑块的关系。

1.3 统计学方法 数据采用Epidata 3.1双人核对录入，采用SPSS 21.0进行统计分析。计量资料呈正态分布时，用表示，非正态数据采用中位数（四分位数）表示，比较两组计量资料差异时，使用t检验或非参数检验。计数资料采用频数（%）表示，比较两组计数资料时，用χ2检验。以颈动脉斑块为因变量，以HbA1c为自变量，通过多因素Logistic分析研究不同特征卒中高危人群HbA1c与颈动脉斑块的关系，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 最终纳入卒中高危人群629例，男性338例（53.74%），女性291例（46.26%），平均54.85±8.97岁，HbA1c平均浓度为4.70%±1.02%。其中斑块组215例（34.18%），非斑块组414例（65.82%）。与非斑块组相比，斑块组男性、卒中、TIA、高血压、超重患者比例更高，年龄更大，BMI、收缩压、舒张压、空腹血糖、HbA1c、TC水平更高，差异具有统计学意义（均P＜0.01），其他指标组间比较差异无统计学意义（表1）。

2.2 糖化血红蛋白与颈动脉斑块关系的多因素分析结果 单因素Logistic回归分析显示，HbA1c（每升高1%）OR值为1.07（95%CI0.96～1.18），但无统计学意义（P=0.136）。当调整了年龄、性别后，多因素Logistic回归分析显示，HbA1c（每升高1%）OR值为1.11（95%CI0.98～1.24，P=0.043）；在全模型下，调整性别、年龄、卒中、TIA、高血压、超重、收缩压、舒张压、空腹血糖、TC后，HbA1c（每升高1%）OR值为1.16（95%CI1.01～1.31，P=0.018）。

表1 斑块组与非斑块组基线特征比较

2.3 按年龄、BMI和是否有高血压分层分析结果 按照年龄进行分层，调整性别、卒中、TIA、高血压、超重、收缩压、舒张压、空腹血糖、TC因素后，年龄≥60岁组发生颈动脉斑块的OR值为1.48（95%CI1.09～2.01，P=0.016）；按照BMI分层，调整性别、年龄、卒中、TIA、高血压、超重、收缩压、舒张压、空腹血糖、TC因素后，BMI≥24 kg/m2组发生颈动脉斑块的OR值为1.97（95%CI1.07～3.64，P=0.030）；按照是否有高血压分层，调整性别、年龄、卒中、TIA、超重、收缩压、舒张压、空腹血糖、TC因素后，高血压组发生颈动脉斑块的OR值为1.31（95%CI1.06～1.62，P=0.013），而年龄＜60岁组、BMI＜24 kg/m2组、非高血压组中HbA1c不是颈动脉斑块的独立影响因素（表2）。

3 讨论

本研究发现，对相关危险因素进行校正后，HbA1c每升高1%，颈动脉斑块风险增加16%。分层分析发现，年龄≥60岁组、BMI≥24 kg/m2组、高血压组的卒中高危人群中，HbA1c是颈动脉粥样硬化斑块的独立危险因素。

HbA1c是反映血糖状态的稳定指标，与空腹血糖相比其重复性高、可在非空腹状态下评估、是检测血糖控制的首选检查指标，可识别既往8～12周平均血糖浓度，被美国糖尿病学会推荐为诊断糖尿病的最佳标准[7]。来自美国的糖尿病队列研究报告表明，与基线调查5.0%≤HbA1c＜5.5%人群相比，5.5%≤HbA1c＜6.0%，6.0%≤HbA1c＜6.5%，以及HbA1c≥6.5%的人群，心脑血管疾病的发病风险分别增加23%、78%和95%，提示HbA1c增高是心脑血管疾病的危险因素[8]。国内一项研究表明，HbA1c升高可能会对动脉粥样硬化伴卒中患者颈动脉斑块病变产生不良影响，主要包括心脑血管疾病风险增高等[9]。孙贝贝等[10]通过颈动脉高分辨磁共振黑血成像技术对卒中患者HbA1c水平与颈动脉易损斑块特征以及脑梗死严重程度之间的关系进行了研究，结果发现，在急性颈内动脉供血区卒中患者中，高水平HbA1c与责任侧颈动脉易损斑块特征尤其是大坏死脂核密切相关。熊君等[11]也发现机体炎症反应水平及HbA1c异常可能是引起急性脑出血患者颈动脉粥样硬化的重要因素。另外，一项在印度人群中进行的研究也表明，血红蛋白水平较高的群体发生卒中的概率也显著提高（P=0.008）[12]。

表2 按照不同因素分层的糖化血红蛋白和颈动脉斑块的多因素分析

廖忠银等[13]对HbA1c与高血压脑出血患者颈动脉粥样硬化斑块的相关性进行研究表明，HbA1c是导致高血压脑出血患者发生颈动脉粥样硬化斑块的危险因素，这和本文中结论：在伴发高血压人群中HbA1c是颈动脉斑块发生的独立危险因素的结论也相一致。另外，该研究中高血压患者平均年龄为61岁，这也与本文年龄≥60岁人群HbA1c是颈动脉斑块发生的独立危险因素的结论相符合。Tromsø研究发现颈动脉斑块患病率随HbA1c水平增加而增加（P=0.002），且HbA1c水平较高的受试者具有较高的BMI[14]。该研究与本文结论在BMI≥24 kg/m2人群中HbA1c是颈动脉斑块发生的独立危险因素也有一定的吻合度。

由于本研究数据来源于单中心卒中高危人群的数据，未包括其他医疗中心的患者，可能存在患者的选择偏倚，因此还需更多的研究进一步探讨。

综上所述，卒中高危人群HbA1c是颈动脉斑块的发生的独立危险因素，特别是在年龄≥60岁、BMI≥24 kg/m2和高血压人群中。

【点睛】本文研究发现糖化血红蛋白升高是卒中高危人群颈动脉斑块的发生的独立危险因素。