扩大的血管周围间隙与脑出血患者神经功能恢复及生活质量的关系

欧茹，唐亚梅

近年来中国居民死因抽样调查结果显示，脑血管疾病已成为中国居民第一位死亡原因[1]。血管周围间隙（perivascular space，PVS）是伴随脑的穿行动脉由蛛网膜下腔进入脑实质的时候形成介于两层软脑膜之间的组间间隙[2]，当PVS扩大到一定程度，可作为扩大的血管周围间隙（enlarged perivascular spaces，ePVS）被MRI检测出[3]。近年来关于ePVS与脑血管病的研究逐渐增多，研究发现不同部位的ePVS与不同的脑血管病的危险因素有关[4-7]。本文旨在探讨ePVS与急性脑出血患者神经功能恢复与生活质量的关系。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性连续纳入2014年8月-2017年11月于广东同江医院神经内科住院治疗确诊为脑出血的患者，脑出血诊断符合全国脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准[8]，经颅脑CT确诊。所有患者均完成知情同意，研究通过医院伦理委员会审核。

纳入标准：①年龄＞18岁；②符合脑出血的诊断标准；③发病50 h内就诊；④如有既往卒中史则发病前mRS评分＜2分。

排除标准：①影响肢体活动的骨关节病；②恶性肿瘤；③合并严重肝肾功能病变；④急性或慢性炎症疾病；⑤自身免疫系统相关疾病；⑥颅内血管先天畸形；⑦颅脑外伤；⑧无法配合完成相关检查者。

1.2 研究方法

1.2.1 基线资料收集 收集患者的基线资料，包括：①人口学资料：性别、年龄等；②发病至入院时间、入院时NIHSS评分、首次CT脑出血量；③既往史：吸烟（定义为一生中持续或累计吸烟6个月以上）、饮酒（为有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量＞40 g/d）、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、既往卒中（缺血性及出血性卒中）病史等；③入院48 h内血液学检查结果：血小板计数、血糖水平、血脂水平（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、血尿酸水平、凝血功能指标（活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、INR、纤维蛋白原水平等）。

1.2.2 脑出血量计算 脑出血量计算参照中华神经外科学会对脑血管疾病诊断标准[8]：以发病后首次CT影像为依据，采用多田公式计算方法：出血量＝1/2×长×宽×高（长：最大血肿面积层面血肿的最长径；宽：最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径；高：血肿所占的层面数×层厚）。大量：出血量＞30 mL；中量：出血量15～30 mL；少量：出血量＜15 mL[9]。

1.2.3 扩大的血管周围间隙评定 所有的入组患者均在入院72 h内行颅脑MRI检查，并对MRI的结果进行ePVS评定。ePVS评定标准：边界光滑清楚，呈圆形、卵圆形或线形，与穿行动脉的走行相一致，在MRI各种序列上与脑脊液信号一致，DWI序列上弥散不受限，增强扫描时无强化[2]。根据颅脑MRI结果将患者分为ePVS组及非ePVS组。

1.2.4 功能恢复及生活质量评定 发病后90 d，对患者进行门诊随访，采用mRS对患者预后进行评估（mRS评分≤2分为神经功能恢复良好，mRS评分＞2分为神经功能恢复不良）[10]。使用欧洲五维健康（European quality of life 5 dimensions with 5 levels，EQ-5D）量表评估生活质量，包括机动性、自我保健、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁五个方面[11]。采用问卷调查的方式，每个维度分为无困难、有些困难、有极度困难3个水平，将获得的EQ-视觉模拟评分结果，通过效值换算获得EQ-5D评分（EQ-5D评分≤0.5为生活质量低劣，EQ-5D评分＞0.5为生活质量良好）。

比较ePVS组和非ePVS组基线资料、神经功能恢复、生活质量、死亡率等方面的差异。并进一步对ePVS与神经功能恢复不良和生活质量低劣的关系进行多因素分析。

1.3 统计学方法 应用SPSS 21.0软件进行统计分析，等级资料采取秩和检验，符合正态分布的计量资料以表示，采用t检验；呈非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以频数（%）表示，采用χ2检验。对神经功能恢复及生活质量的影响因素进行单因素分析，将有统计学意义的单因素纳入多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料及临床结局比较 研究期间共纳入495例急性脑出血患者，排除12例失访患者，最终共纳入符合入排标准的脑出血患者483例。平均年龄69.7±12.6岁，女性218例（45.13%），高血压339例（70.19%），糖尿病199例（41.20%），冠心病97例（20.08%），高脂血症228例（47.20%），卒中史52例（10.77%），吸烟203例（42.03%），饮酒150例（31.06%）。其中ePVS组208例（43.06%），非ePVS组275例（56.94%），死亡47例（9.73%）。与非EPVS组相比，EPVS组神经功能恢复不良、生活质量低劣及死亡患者比例较高，差异有统计学意义（均P＜0.001）（表1）。

2.2 扩大的血管周围间隙与脑出血患者90 d神经功能恢复的关系 483例患者有256例（53.00%）神经功能恢复不良，将各危险因素、人口统计学特征作为自变量，将神经功能恢复作为因变量，进行单因素分析，将单因素分析中P＜0.05的变量（年龄、高血压、发病至入院时间、入院时NIHSS评分、脑出血量、ePVS、TC）纳入多因素Logistic回归分析发现，年龄、发病至入院时间、入院时NIHSS评分、脑出血量、ePVS是脑出血患者发病90 d神经功能恢复不良的独立影响因素（表2）。

表1 按有无ePVS分组的急性脑出血患者的基线资料及临床结局

2.3 扩大的血管周围间隙与脑出血患者90 d生活质量的关系 总纳入患者483例，除去死亡患者47例，生活质量低劣者共202例（46.33%），将ePVS及基线资料作为自变量，生存质量作为因变量，进行单因素分析，将单因素分析中P＜0.05的变量（年龄、高血压、入院时NIHSS评分、脑出血量、血糖、尿酸、ePVS）纳入多因素Logistic回归分析发现，年龄、血糖水平、入院时NIHSS评分、脑出血量、ePVS是脑出血患者生活质量低劣的独立影响因素（表3）。

3 讨论

急性脑出血是病情变化甚为迅速的临床事件之一，也是死亡率和致残率较高的疾病。寻找影响患者预后的指标，采取有效的防控措施，对进一步减少患者的致残率及死亡率具有重要的临床意义。

目前国内外研究发现ePVS与脑血管疾病患者的预后关系密切[1，12]，ePVS是急性缺血性卒中自发性出血性转化的危险因素。在前期临床研究中，本课题组发现ePVS可影响脑出血患者的神经功能恢复及生活质量[13]，但并未明确其是否独立影响脑出血患者神经功能恢复和生活质量，因此本研究深入探讨ePVS是否为影响脑出血患者神经功能恢复及生活质量的独立危险因素。

本研究的单因素及多因素分析结果提示ePVS是急性脑出血患者神经功能恢复不良的独立危险因素。考虑可能与颅内血肿的扩散[14-15]、脑出血患者颅内的炎症反应[16-17]、脑水肿[18]等原因有关。

本研究结果显示ePVS是急性脑出血患者生活质量低劣的独立危险因素。生活质量的评估包括机动性、自我保健、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁五个方面，生活质量低劣除了与患者的神经功能恢复欠佳有关外，还考虑与患者的认知损害有关。既往的研究表明，ePVS和其他的脑小血管标志物与认知功能障碍密切相关[19]，而认知功能的损害又会影响患者的自我保健及日常活动等方面，从而进一步影响患者的生活质量。

表2 脑出血患者发病90 d神经功能恢复不良的多因素Logistic回归分析结果

表3 发病90 d脑出血患者生活质量低劣的多因素Logistic回归分析结果

本研究还发现ePVS组患者90 d内死亡率较高，考虑ePVS可使急性脑出血后脑损害加重所致。首先，血肿成分触发炎症信号，诱发一系列严重反应，导致细胞凋亡，进而引起脑损伤，而ePVS可以加重炎症反应，此在既往研究中已经得到证实。相关研究表明ePVS与炎症反应密切相关[16]，ePVS可能是反映炎症反应严重程度的影像标志物[17]。其次，在ePVS患者中可发现淋巴回流受阻及血脑屏障破坏[2，18]，淋巴回流通路受阻及血脑屏障破坏又是导致脑水肿加重的因素之一，脑水肿的加重可导致颅内压增高，进而增加死亡的风险。

综上所述，ePVS影响脑出血患者90 d的神经功能恢复、生活质量，增加死亡率，可作为脑出血患者不良预后的预测因子。但是，本研究未能通过深入研究证实ePVS影响脑出血患者预后的具体机制，同时未能研究不同部位及不同严重程度的ePVS对脑出血患者的影响，具有一定的局限性，仍需要进一步的研究来丰富本研究的相关结论。

【点睛】本文发现扩大的血管周围间隙是影响脑出血患者神经功能恢复及生活质量的独立危险因素。