基于卒中组织化管理需求的医院后勤服务支撑体系框架构建综述

张琳，赵博琛

卒中是仅次于缺血性心脏病的全球第二大致死性疾病。在我国，卒中年发病人数和死亡人数普遍高于全球平均水平[1]，因卒中产生的直接医疗费用年均超过670亿元，造成直接经济负担超1000亿元[2]。为应对卒中这一严重的公共卫生问题，2019年6月，中国卒中学会发布了《中国脑血管病临床管理指南》（以下简称指南）。指南以高质量临床研究为基础，坚持科学性与可操作性，为临床实践提出指导性意见。指南对卒中组织化管理的各项工作进行了详细介绍，以求进一步提高我国卒中的规范化防治水平[3]。

作为卒中组织化管理的平台条件，医院后勤服务在卒中组织化管理过程中发挥基础支撑的作用。包含基建工程、能源动力、交通运输、信息网络、设备物资、餐饮膳食等模块在内的医院后勤服务支撑作为卒中组织化管理的平台基础，是承接指南工作落地的必要条件[4]。本文以指南推荐方案为依据，系统综述医院后勤服务支撑体系建设方案，并展望未来发展方向。

1 医院后勤服务支撑体系是卒中组织化管理的基础平台

卒中组织化管理涵盖了卒中院前急救系统、卒中中心院内急诊快速诊治、卒中单元和卒中门诊组织化管理、各级卒中中心之间区域协同网络建设，以及卒中医疗质量评估与持续改进[5]。国际大样本临床研究结果显示，高质量的医疗可有效改善脑血管病患者预后[6-9]。我国王伊龙等[10]的研究显示，通过临床路径、临床管理方案、质控协调和绩效指标监控的方法，可在一定程度上改善卒中医疗质量。此研究中招募的40家医院遍布我国东部、中部和西部地区，虽然排除了中国卒中中心联盟以外不具有卒中治疗能力的基层医院，但各医院综合管理与后勤服务支撑能力存在不可量化的差异，且这些差异对结果的影响尚不明确。美国和新加坡的报道也显示，提升医院后勤服务能力是改善医疗质量的可行方案[11-12]。由此可见，从指南推荐意见出发，梳理医院后勤服务支撑的重点模块与项目，对于完善脑血管病医疗质量改进方法具有一定意义。

现代医院后勤服务包括诸多服务模块，涵盖若干服务项目，国内三级医院作为提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的医院，医院后勤服务涵盖的内容常包括基建工程、能源动力、信息网络、交通物流、安全保卫、设备物资、环境和餐饮等诸多方面（表1）。

2 医院后勤服务重点模块建设框架

指南也梳理了医院针对卒中管理的后勤服务支撑推荐意见，主要集中在对交通物流、信息网络、空间规划配置三类后勤支撑的需求（表2）。

2.1 信息系统支撑串联卒中组织化管理全部流程 快速高效转运患者是卒中急救工作的核心内容。以准确的信息流打通移动卒中单元（mobile stroke unit，MSU）-医院交通-楼宇控制-急诊分诊-辅助检查-急诊治疗的物理空间壁垒，确保卒中超急性期诊疗的时效；逐步构建并传递院前卒中识别-院内临床资料收集-卒中症状初步评估与分类-影像检查的过程中形成的病案信息，确保卒中超急性期诊疗的质量。《“移动卒中单元”中国专家共识2019》中明确推荐，以16排移动CT为基础，移动互联网为媒介，诊断数据与高级卒中中心的专家意见双向传输，并串联完整的救治链[13]。

卒中二级预防是卒中门诊组织化管理的重点内容，良好的药物治疗依从性又是落实二级预防的重要组成部分[14]。在我国，年龄和文化程度是影响药物治疗依从性的突出因素[15-16]。虽然电子邮件与电话随访均能提高药物治疗依从性改善二级预防效果，但结合我国互联网覆盖及适用人群的年龄分布，随访电话网络的可及性与智慧化建设表现出更明显的作用潜力。

无论是“中心辐射模式”下的技术优势外溢效应，还是“去中心化模式”下的资源共享效应，卒中中心区域化建设都带来了提升医疗质量、降低医疗成本的机会。以高效的基础网络为平台，接入移动设备和区域式医疗设备，并匹配高区域兼容性的软件系统，成为卒中中心区域化建设升级的必要条件。

2.2 交通物流系统保障实体医疗效率 载具与路网的匹配是保障患者转运效率的重要因素。院前使用急救医疗服务能够明显缩短发病后到达急诊的时间。在拥有标准化急救车辆的前提下，需要匹配区域路网与医疗机构信息，动态规划MSU患者转运最优方案。120急救指挥调度系统承接了卒中院前急救的主要工作[17]。有研究者从路径长度、道路安全性、路网流量、车辆调度等诸多角度，分别独立或综合应用TOPSIS算法、蚁群算法、Dijkstra算法、DIKB算法、LSTM模型等多种方法，研究应急救援路径选择最优解问题[18-22]。2019年《卒中急救地图专家共识》的发布，进一步提出整合医疗机构、急救系统及相关机构资源，通过准确快速的转运与院前急救使患者获益[23]。

表1 医院后勤服务平台组织框架

表2 《中国脑血管病临床管理指南》对应后勤服务支撑重点项目汇总

院内物流系统与人流、信息流的匹配是保障卒中医疗质量的另一重要因素。指南明确指出，启动溶栓或血管内治疗流程后，患者实验室样本的送检过程不得超过患者到院后的30 min（Ⅰ类推荐，B级证据）[5]。应根据所在医院的实际情况，综合考虑传输容量、传输速度、系统稳定性、建造维护成本，选择一套或系列物流传输系统，支撑卒中的组织化管理。

2.3 空间规划配置促进团队组织和健康管理水平提升 指南在卒中多学科团队的建立、卒中单元的规划建设、卒中患者的健康教育等相关意见条目下对医院空间规划设置直接或间接地提出了要求[5]。循证设计是指在循证医学体系下，以研究患者及医护人员在院内的各类行为活动规律为基础，结合医疗建筑实际要求开展设计的方法[24]。具体到卒中的组织化管理研究，需要进一步搜集有关卒中急诊和门诊多学科团队的规模、会面次数；卒中门诊健康宣教的培训形式、组织方式；卒中单元内重症监护病房、普通病房和康复训练室必要装备、生命体征监测和抢救设备情况的相关证据。在证据充足的条件下实现空间的有序规划，促进卒中团队的组织与患者健康管理的水平提升。

3 整合建筑信息系统与物联网数据赋能医院后勤服务组织管理升级

建筑信息模型（building information modeling，BIM）已经成为公认的项目交付提升范式。有效合理地利用BIM元数据能够获得高真实性、高准确性及高识别度的建筑构件信息[25]。物联网（internet of things，IoT）系统是指在统一框架下，传感器与执行器跨平台空共享信息的网络。通过有效地整合BIM与IoT数据，可以将建筑、物资、设备等组织资产转化为高保真、可操作的BIM数据集合，再通过IoT记录建筑与设备运营的实时状态，从而构建准确性高、可控性强、延时性低的数据网络[26]。

对于卒中组织化管理而言，依托BIM与IoT数据库，不仅可以在现有指南框架下更好地达成推荐意见、完善质控循环，更可以通过数据的积累，构建针对医患行为细节记录更为准确和丰富的数据证据集合，从而一方面为医院循证设计提供高质量数据来源，另一方面记录描绘临床实践，为指南的更新提供相关依据。

综上所述，从指南出发，关注卒中组织化管理对于后勤服务支撑体系的需求，梳理信息系统支撑串联卒中组织化管理全流程，交通物流系统保证实体医疗效率，空间规划设置促进团队组织与健康管理水平提升的方式。未来，成熟的建筑信息系统与物联网系统整合将从规范医疗行为和促进指南优化两个方面持续推动卒中组织化管理水平的提高。