连续性血液净化在危重症患者急性肾损伤中的临床应用研究进展

韦艳萍

[摘要]危重症患者的身体功能会出现严重的功能障碍，患者的血液循环功能、神经功能、代谢功能等均会受到不同程度的影响，进而容易出现多种并发症。急性肾损伤是危重症患者常见的并发症，患者的肾脏功能会快速出现功能障碍，导致患者无法将身体内的代谢产物和有毒物质排出体外，进而嚴重危及患者的生命安全。临床上在对危重症急性肾损伤患者进行治疗时，主要采取连续性血液净化的方式，以代替肾脏功能，将体内代谢产物和毒素排出，改善患者的身体功能。本文主要对连续性血液净化在危重症患者急性肾损伤中的临床应用研究进展展开综述。

[关键词]危重症;急性肾损伤;连续性血液净化;进展

[中图分类号] R459.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）8（a）-0020-04

Progress of clinical application of continuous blood purification in acute kidney injury in critically ill patients

WEI Yan-ping

Department of Critical Care Medicine， Wuming Hospital Affiliated to Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning   530199， China

[Abstract] The body function of critically ill patients will have severe dysfunction， and the blood circulation function， nerve function and metabolic function of the patient will be affected to varying degrees， which will be prone to a variety of complications. Acute kidney injury is a common complication in critically ill patients. Patients′ kidney function will quickly appear dysfunction， resulting in patients being unable to excrete metabolites and toxic substances from the body， which seriously endangers the lives of patients. In the clinical treatment of patients with severe acute kidney injury， continuous blood purification is mainly used to replace kidney function， excrete metabolites and toxins in the body， and improve patients′ physical function. This article reviews the progress of clinical application of continuous blood purification in acute kidney injury in critically ill patients.

[Key words] Critical illness; Acute kidney injury; Continuous blood purification; Progress

危重症患者的病情较为严重，身体各项器官均会受到不同程度的损伤而出现多种功能障碍[1]。危重症患者在疾病治疗期间，容易出现急性肾损伤的并发症，此时患者的肾脏功能严重受损，并且病情的进展较快，患者会出现液体平衡紊乱、电解质紊乱等症状，同时会出现呼吸功能障碍、神经功能障碍、循环功能障碍、血液系统障碍等现象，对患者的身体健康和生命安全均造成严重的影响[2-3]。当危重症患者出现急性肾损伤疾病后，需要及时的对患者实施血液净化治疗，以有效代替患者的肾脏功能，改善其病情。血液净化治疗可分为间歇性血液净化治疗和连续性血液净化治疗，其中常用的治疗方法为连续性血液净化治疗，此种治疗方式能够持续性的对患者行治疗干预，有效减少疾病对患者造成的影响[4-5]。本文主要对连续性血液净化在危重症患者急性肾损伤中的临床应用研究进展展开综述。

1危重症急性肾损伤的发病机制

危重症患者在发病期间，其全身的器官功能均会受到影响，并且代谢功能、循环功能等会出现不同程度的障碍。

1.1危重症患者的肾脏微循环出现障碍

危重症患者体内会出现较多的炎症因子和炎症介质，这会对患者内皮细胞造成损伤，引起血管活性物质失衡，导致全身性微循环功能障碍，使患者微循环血流量减少甚至消失;肾脏因丰富的血流量和滤过功能能够接触更多的致病原和炎症介质，此外当肾脏出现微循环障碍时，会引起肾脏组织缺血、缺氧现象，最终出现肾损伤[6-8]。

1.2免疫炎症性损伤

危重症患者容易受到病菌的侵袭而出现组织损伤，免疫细胞、内皮细胞、肾小管上皮细胞等通过模式受体识别病原相关分子模式与危险相关分子模式，进而启动天然免疫炎症反应，这时会释放大量炎症介质，增加毛细血管的通透性，其免疫系统被持续激活，引起组织水肿和炎性损伤[9]。

1.3凝血级联反应激活

危重症患者体内的毒素，会诱发巨噬细胞和内皮细胞释放组织因子，激活外源性凝血途径，形成微血管内栓，进而加重免疫炎症反应和微循环障碍，最终会导致弥散性血管内凝血，对肾脏造成损伤。

1.4肾小管上皮细胞的适应性反应

危重癥患者体内的炎症因子和氧化应激损伤可导致肾小管上皮细胞线粒体功能异常、能量代谢障碍，细胞会出现G1-S阻滞，最终出现细胞凋亡症状[10]。

2危重症急性肾损伤的治疗

对于危重症急性肾损伤患者的防治，主要在于预防为主、早期诊断、合理治疗[11-12]。临床上在对危重症急性肾损伤患者治疗时，主要给予其连续性血液净化治疗，主要包括去除诱因、药物治疗、血液净化治疗。急性肾损伤患者在接受连续性血液净化治疗前，要停止肾毒性药物的应用，应积极的采取治疗原发病，给予患者维持水、电解质、酸碱平衡，及早的使用血管扩张剂、改善微循环、扩张肾血管、加强营养支持、治疗并发症等治疗干预[13-14]。目前连续性血液净化治疗是对急性肾损伤患者治疗的常用方法，也是肾脏病学和危重症医学领域的研究热点、焦点，急性肾损伤患者何时接受连续性血液净化治疗、连续性血液净化治疗的模式和剂量、何时终止治疗等问题仍缺乏相应的科学规范，目前临床上在开展连续性血液净化治疗时，主要依据医生的工作经验、医院的实际条件以及患者的经济条件等因素，这种治疗模式下会影响连续性血液净化治疗的临床效果，并直接影响患者的预后。

2.1危重症急性肾损伤患者的药物治疗

临床上在对危重症急性肾损伤患者治疗时，会给予其积极的补充液体治疗，通过补充液体能够起到良好的治疗作用;同时会给予患者相应的利尿剂、多巴胺等药物治疗。

2.2危重症急性肾损伤连续血液净化治疗时机

传统急性肾损伤连续血液净化治疗的指征包括血容量负荷过大且利尿剂治疗无效、难治性高钾血症、难治性代谢性酸中毒、明显的尿毒症、进行性氮质血症，这些指征对连续性血液净化治疗时机的选择有较大影响;临床研究表明，不同时机实施连续性血液净化治疗，会有不同的治疗效果，但是越早实施治疗，其效果越好[15];随着连续性血液净化治疗时机的推迟，其治疗时间也会不断增加，同时住院时间也会增加，导致治疗费用增高。何时开始实施连续性血液净化治疗，目前尚无统一的标准，但是及时的发现急性肾损伤，并积极的开展连续性血液净化治疗，已成为肾脏病学界的共识[16-18]。

2.3危重症急性肾损伤连续性血液净化治疗特点

连续性血液净化治疗具有缓慢、持续、等渗、清除水和溶质的特点，在进行连续性血液净化治疗时，晶体渗透压改变缓慢，细胞外容量变化小，血流动力学稳定，更有利于疾病治疗的安全性[19]。对于血流动力学不稳定的患者，传统的间歇性血液净化治疗，不利于维持其血流动力学的稳定性，甚至可加重患者病情，严重影响治疗效果，因此临床应用受到局限。对于危重症患者，尤其血流动力学不稳定患者，连续性血液净化治疗具有较高的应用价值[20]。通过连续性血液净化治疗，能够有效清除溶质、消除炎症介质、改善组织氧代谢;更利于患者的容量管理，可很好地为患者提供充分的营养支持;较好地维持机体水、电解质平衡，并且能够有效控制酸中毒，加快患者身体功能恢复等。连续性血液净化治疗可根据病情需要对患者实施抗凝治疗、局部抗凝或无肝素治疗，此种治疗的操作相对简单，能够得到广大患者的认可。

3危重症急性肾损伤的预后

通过临床治疗证明[21]，通过连续性血液净化治疗，能够有效提升治疗效果，减少患者的死亡率。对于死亡的危重症急性肾损伤患者，其往往存在一定的慢性疾病、心功能衰竭、败血症、少尿等症状，因此在对患者实施连续性血液净化治疗期间，要了解患者的基础疾病，并采取合理的干预措施，以提高疾病的治疗效果。

4危重症急性肾损伤的剂量管理

有研究团队在2000年进行了里程碑的试验，将连续性血液净化治疗的剂量制定为35 ml/（kg·h），并且这个标准在临床上得到了广泛的应用[22-23]。对于病情严重的急性肾损伤患者，多会增加一定的剂量，以快速消除患者体内的炎性因子[23]。但是有研究表明[24]，炎症因子标志物浓度持续增加与连续性血液净化治疗依赖性和死亡有关联，因此在连续性血液净化治疗时要根据患者的具体情况，为其制订针对性的治疗方案。为了提高连续性血液净化治疗的有效性，就需要借助更好的技术，比如通过监测不同生物标志物的浓度来调节连续性血液净化治疗的剂量[25]。

5危重症急性肾损伤的停止时机

目前临床上对于连续性血液净化治疗的停止时机研究较少，主要根据患者尿量、血肌酐以及体内稳态平衡综合判断[26-27]。患者尿量本身并不总是与肾脏清除溶质的能力成正相关，且尿量受补液及利尿剂使用的影响，因此尿量并不能完全反映肾功能;肌酐在连续性血液净化治疗过程中被清除，其水平用于直接评价肾功能恢复情况亦有待考证;急性肾损伤的生物标志物如血液及尿液中的血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂（Cys-C）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、尿液中的肾损伤分子1（KIM-1）、白细胞介素-18（IL-18）等，作为评估肾功能指标，但无法作为停机时机的判断指标，在临床不常规应用。通过长期的临床研究发现[28]，患者的尿量在预测CRRT患者成功停机中具有重要作用，但成功停机的尿量阈值的设定还需更进一步研究证实。

6小结

危重症是临床上治疗的难点，这主要是由于患者身体功能已受到较大损伤，在疾病治疗期间容易出现多种严重并发症。急性肾损伤是危重症患者常见的并发症之一，急性肾损伤患者的肾脏功能会出现快速的功能衰退，进而无法发挥正常功能，甚至会出现肾功能丧失的现象。急性肾损伤患者的肾脏功能出现较大损伤，使得身体内的有毒物质和代谢产物无法及时的排出体外，进而会对身体各器官、系统造成持续性的损伤，对于其疾病的治疗和康复造成较大影响，因此需要对患者实施合理的治疗干预措施。目前临床上对急性肾损伤患者治疗时，主要采取连续性血液净化治疗，此种治疗方法能够提高患者的治愈率。连续性血液净化治疗能够稳定患者的血流动力学，清除各种炎症介质，使身体内皮细胞和免疫系统恢复，进而改善病情。

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（收稿日期：2020-03-11）