针刺结合中医正骨手法治疗腰椎间盘突出症临床研究※

朱学亮 沈向楠 康丽洁 王艳君 牟成林

(河北省中医院儿童康复科，河北 石家庄 050011)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是由于椎间盘纤维环破裂，导致髓核脱出压迫神经，临床表现为腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状的疾病[1]。据统计，该病的发病率高达84%，临床中以第4～5腰椎(L4～5)、第5腰椎～第1骶椎(L5～S1)最为常见[2-3]。现代医学认为，LDH的发生与机械压迫、神经根炎症和自身免疫相关，其中因椎间盘突出或退变导致的炎性反应会加重病情[4]。目前，西医以手术治疗和药物治疗为主，二者均可缓解疼痛，手术治疗可清除髓核突出组织，重建脊柱生物力学，但存在骨块吸收不相容和相邻脊柱节段退变加速等不足，药物治疗易出现胃肠道及中枢神经损伤等不良反应[5-6]。故寻找非药物疗法显得尤为重要。LDH属中医学“腰腿痛”“痹证”范畴，治疗多采用针灸、正骨、推拿等方法[7]。前期研究证实，中医正骨手法能够恢复患者正常生理结构，缓解肌肉痉挛，并可改善突出物与神经根的解剖位置关系，达到治疗效果[8]。针刺治疗LDH疗效确切[9]。本研究采用针刺配合中医正骨手法治疗LDH 41例，并与单纯中医正骨手法治疗41例对照，观察2组治疗前后日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)下腰痛评分、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及血清白细胞介素6(IL-6)、IL-8、超敏C反应蛋白(hs-CRP)的变化情况，探究其临床疗效及作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018-12—2019-12河北省中医院骨伤二科门诊LDH患者82例作为研究对象，按照随机数字表法分为2组。治疗组41例，男23例，女18例；年龄34～78岁，平均(51.86±15.63)岁；病程3个月～12年，平均(5.91±1.33)年；病变节段：L4～528例，L5～S110例，其他椎体3例。对照组41例，男21例，女20例；年龄34～77岁，平均(51.82±15.58)岁；病程5个月～12年，平均(5.88±1.31)年；病变节段：L4～525例，L5～S114例，其他椎体2例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《康复医学》中LDH的诊断标准[10]：症状为腰背痛且向下肢放射，坐骨神经痛；体征见步态异常，局部压痛，脊柱变形，感觉障碍，肌肉萎缩，直腿抬高试验阳性；CT或MRI影像学检查可显示LDH的部位、类型及程度。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[11]。

1.2.2 纳入标准 ①符合中、西医诊断标准，并经CT或MRI检查确诊；②意识清醒；③未接受过手术治疗或康复训练；④患者对本研究内容知情同意，并自愿签署知情同意书；⑤本研究经河北省中医院医学伦理委员会审批通过。

1.2.3 排除标准 ①合并精神类疾病或意识障碍，心、脑、肝、肾及造血系统等重大疾病；②腰椎间盘创伤史者；③患有结核病、肝炎、梅毒等传染性疾病者；④哺乳期、妊娠期或备孕患者；⑤资料不全影响疗效或安全性判断者。

1.2.4 剔除标准 ①未按研究方案治疗者；②治疗过程中出现严重不良反应者；③治疗过程中病情恶化者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予中医正骨手法治疗。嘱患者取端坐位，暴露腰部位置，双腿分开，屈膝成直角，医师和助手分别坐于患者后方和右前侧，用双腿夹住患者右膝，双手压住患者右侧大腿近膝部处，以固定患者骨盆，保持下半身稳定。患者左手扶住枕部位置，右手自然放置在小腹位置，稍作低头弯腰姿势。医师通过影像学检查及手诊确定患者腰椎偏歪部位，摸准患椎棘突，以右手拇指按于该棘突左缘，左手从患者左侧腋下穿过，固定其右侧肩。嘱患者放松全身，以右手拇指为定点，左手扶患者右肩为杠杆，同时亦可以控制患者上半身前弯角度，前弯角度应视患者情况而定,不能硬性规定为某一角度。术者左手向左前下后方旋转，右手拇指向右前下方推顶，听到复位声响后结束治疗。上述治疗每2 d 1次。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上配合针刺治疗。取穴：命门、腰阳关、秩边(双侧)、风市(双侧)、委中(双侧)、阳陵泉(双侧)、悬钟(双侧)、昆仑(双侧)，穴位定位参照《经络腧穴学》[12]。操作：采用0.30 mm×50 mm毫针(华佗牌一次性无菌针灸针，苏州医疗用品厂有限公司)针刺。患者取侧卧位，下肢弓腿前屈，在踝关节处放置软枕，常规皮肤消毒后，先针昆仑、悬钟、委中、阳陵泉、风市，再针命门、腰阳关、秩边，行平补平泻法，得气后配以特定电磁波治疗器(型号：TDP-L-I-2，重庆鑫亿医疗器械有限公司)，光源距离皮肤20 cm照射命门、腰阳关穴以及周围皮肤，留针30 min。每日1次，每周5次。

1.3.3 疗程 2组均2周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 临床评价 ①JOA下腰痛评分：分数范围-6～29分，分数越低说明疼痛及功能障碍越严重[13]。②疼痛VAS：分数范围0～10分，分数越高说明疼痛感越强烈[14]。

1.4.2 血液指标 分别于治疗前后抽取2组患者空腹肘静脉血5 mL，充分摇匀后常温放置约1 h，离心分离血清，置-80 ℃冰箱保存备用。应用Thermo Varioskan LUX多功能酶标仪(Thermo Fisher Scientific公司)，采用酶联免疫吸附法测定血清IL-6、IL-8、hs-CRP水平，试剂盒均购自武汉默沙克生物科技有限公司。

1.5 疗效标准 临床痊愈：治疗后腰腿痛基本消失，腰部活动功能恢复至正常，直腿抬高70°以上，能够恢复原工作；显效：腰腿痛明显减轻，直腿抬高50°～70°，腰部活动功能明显改善，基本恢复正常工作；有效：腰腿痛稍有减轻，腰部活动功能稍有改善，直腿抬高可疑阳性，部分恢复工作。无效；治疗后症状、体征无明显改善，不能胜任工作[15]。

2 结 果

2.1 2组JOA下腰痛评分及疼痛VAS比较 见表1。

表1 2组JOA下腰痛评分及疼痛VAS比较 分，

表1 经重复测量方差分析，时点效应显著(P<0.05)，提示2组患者JOA下腰痛评分、疼痛VAS随着时间改变出现了显著变化；时间点与组别存在交互效应(P<0.05)，提示2组患者JOA下腰痛评分、疼痛VAS随时点的变化趋势会因组别的不同而改变。组间主效应显著(P<0.05)，表明2组间JOA下腰痛评分、疼痛VAS有显著差异。治疗2周及治疗后，2组JOA下腰痛评分、疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，且2组组间同时间点比较差异也均有统计学意义(P<0.05) 。

2.2 2组治疗前后血清IL-6、IL-8、hs-CRP水平比较 见表2。

表2 2组治疗前后血清IL-6、IL-8、hs-CRP水平比较

由表2可见，治疗后2组血清IL-6、IL-8、hs-CRP水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组临床疗效比较 见表3。

由表3可见，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。

表3 2组临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

LDH是由于长期腰姿不正、外力损伤、腰部受寒等因素导致椎间盘退行性改变，髓核突出，压迫周围神经组织从而产生一系列症状，给患者工作和生活带来不便[16]。现代医学认为，椎间盘突出或退变是LDH的病理基础，神经根无菌性炎症是致痛机制，炎症细胞可通过刺激纤维环、后纵韧带、髓核内的神经末梢而加剧痛感[17]。因此，炎症因子在LDH的发病中起着重要作用。其中IL-6是重要的前炎症介质，参与椎间盘退行性改变及根性痛的病理过程，其能通过干扰椎间盘基质的降解酶使椎间盘基质中的弹性蛋白、蛋白多糖和胶原等相关生物大分子的水平、结构、类型及功能发生相应改变，导致纤维环保护功能减弱，促使髓核由薄弱纤维环部位突出，IL-6在突出的椎间盘组织及周围组织中有较高的表达活性[18]。IL-8是具有趋化性的细胞因子，能够趋化中性粒细胞诱导其脱颗粒、变形及使胞浆内的钙水平短暂升高，对嗜碱性粒细胞和T淋巴细胞也具有趋化作用，促进椎间盘中的炎性反应，与椎间盘变性疾病以及慢性炎性疼痛密切相关[19]。hs-CRP属于急性期反应蛋白，并能激活炎症瀑布样反应，与神经末梢接触，刺激脊髓神经，导致下腰痛、神经根性放射痛[20]。

中医学认为，LDH的病机为“不荣则痛”和“不通则痛”，病因为外感风寒湿邪，致经络闭阻，气血运行不畅，腰部经筋失于舒展，或跌仆扭伤，经脉气血阻滞成瘀，不通而痛，或先天禀赋不足，或年老体虚，房劳过度等致肾气亏虚，腰部筋脉失于濡养，不荣则痛。《素问》言“督脉为病，脊强反折”。LDH病在脊柱，位在督脉，症状表现多以阳经为主，且督脉为阳脉之海，总督一身阳脉，可调节下肢足三阳经经气。若外邪侵袭，著于腰部，阳气不得生发，督脉气血不畅，瘀滞于此而痛[21]，故督脉对LDH的治疗有重要意义。在循行分布方面，LDH所导致的坐骨神经放射痛的分布走向与督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经的分布走向相似[22]。故本研究针刺选穴以调和督脉、理筋通络为原则，选取督脉命门、腰阳关，足太阳膀胱经秩边、委中、昆仑穴以及足少阳胆经风市、阳陵泉、悬钟穴。其中命门为人体生命之本，具有通督强脊的作用；腰阳关，别名脊阳关，为下焦元气之宅，腰部运动之枢，刺之可调肾气、通经脉、利腰膝，是治疗腰骶疼痛的要穴；秩边刺之可活血止痛；委中是足太阳膀胱经合穴、下合穴，取其“腰背委中求”之意，以疏通经络，活血化瘀止痛；昆仑刺之可疏筋活络；风市具有疏通下肢气血、舒经活络的功效；阳陵泉穴为胆经合穴，八会穴之筋会，具有清泄肝胆、疏利筋骨之功；悬钟又名绝骨，八会穴的髓会，具有填精益髓、行气活血的作用。诸穴合用，共奏调理督脉、舒筋通络、活血止痛、补肾强腰之功。此外，重视LDH治疗的用针顺序，《灵枢·周痹》云“痛从上下者,先刺其下以遏之,后刺其上以脱之”，正确的用针顺序是取得疗效的关键要素之一[23]。故治疗时先取远端腧穴昆仑、悬钟、委中、风市“以遏之”,再针刺腰臀部命门、腰阳关、秩边“以脱之”，从而达到用针有序、调畅气机的目的，提高临床疗效。中医正骨手法治疗，通过外力将患者腰椎关节紊乱进行纠正，改变其椎间孔大小，缓解神经根压迫症状，尤其松解神经根粘连效果显著，从而达到骨正筋柔的效果。二者结合治疗，不仅能够改善局部血液循环，促进病灶位置炎症因子吸收，还可恢复关节活动度，解除痉挛和组织粘连，疗效显著[24]。

本研究结果显示，治疗后2组JOA下腰痛评分随着治疗时间的延长而升高(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)。治疗后2组疼痛VAS随着治疗时间的延长而下降，且治疗组低于对照组(P<0.05)。治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。说明针刺配合中医正骨手法能有效降低LDH患者疼痛程度，改善腰部功能。治疗后2组血清IL-6、IL-8、hs-CRP水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)。说明针刺配合中医正骨手法能够更好地抑制机体炎性反应。

综上所述，针刺配合中医正骨手法治疗LDH疗效确切，能改善腰部功能，缓解疼痛，其作用机制可能与抑制炎性反应有关。但本研究未进行辨证分析以及随访设计，今后需开展对本病的辨证研究以及远期疗效观察，为该法的临床应用提供客观依据。