督脉排针法治疗肾虚督寒型强直性脊柱炎的临床疗效及对辅助性T淋巴细胞17、辅助性T淋巴细胞1、肌酸激酶、蓬乱蛋白Dsh同源物2蛋白的影响※

王亚渭 陈 军 张春涛

(陕西中医药大学第二附属医院康复针灸科，陕西 咸阳 712000)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种累及骶髂关节，引起脊柱纤维化和强直，以肌腱端炎、炎性腰痛、关节外表现和外周关节炎为主要特点的慢性炎症性自身免疫性疾病[1]。流行病学调查显示，AS患病率约0.3%，具有较高的致残率，后期可发展为竹节状脊柱，并对心、肺、肾等造成不同程度的损伤，严重影响患者生活质量[2-3]。针灸是传统中医学的重要分支，有报道认为，采用督灸治疗肾虚督寒型AS，可有效改善临床症状，抑制骨质破坏[4]；督脉排针法治疗AS，可改善躯体功能，有效缓解疼痛[5]。2018-01—2019-07，我们在常规西药治疗基础上应用督脉排针法治疗肾虚督寒型AS 60例，并与常规西药治疗56例对照，观察临床疗效及对辅助性T淋巴细胞17(Th17)、Th1、肌酸激酶(CK)、蓬乱蛋白Dsh同源物2(DVL-2)蛋白的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部116例均为我院康复针灸科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组60例，男41例，女19例；年龄20～43岁，平均(30.88±5.36)岁；病程6～45个月，平均(21.19±3.27)个月。对照组56例，男39例，女17例；年龄19～42岁，平均(30.14±5.71)岁；病程7～48个月，平均(21.34±3.56)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《实用骨科学》[6]中AS的诊断标准，①骶髂关节压痛>3个月，且疼痛随活动相应减轻，而休息不可改善；②前后及侧屈方向腰椎功能活动受限；③胸廓活动范围小于同龄人及同性的正常值；④依据放射学标准：骶髂关节炎双侧为Ⅱ～Ⅳ级或单侧为Ⅲ～Ⅳ级。中医诊断参照《中医内科学》[7]中骨痹的诊断标准，辨证为肾虚督寒型，①主症：腰背部发僵、疼痛，腰部活动受限，腰膝痠软或疼痛，畏寒肢冷，乏力；②次症：女子白带寒滑、清冷，男子性欲减退、阴囊寒冷；③舌脉：舌质淡，苔白腻，脉弦滑或濡细，尺脉弱。

1.2.2 纳入标准 符合以上诊断标准及中医辨证标准；年龄18～45岁；近1个月未接受其他药物治疗。

1.2.3 排除标准 合并其他风湿相关性疾病；哺乳期或妊娠期女性；伴有严重心脑血管疾病；精神疾病；脊柱、关节严重畸形。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规西药治疗。双氯芬酸钠缓释片(北京诺华制药有限公司，国药准字H10980297)75 mg，每日1次口服；柳氮磺吡啶肠溶片(上海中西三维药业有限公司，国药准字H31020450)1.0 g，每日3次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予督脉排针法。患者俯卧位，选取督脉上胸腰段穴位，从第7颈椎棘突下开始向下取穴，后正中线上取6～8处，间隔约4～5 cm，用指甲掐印标记，75%酒精对所选穴位皮肤消毒。采用一次性使用无菌针灸针(长春爱康医疗器械有限公司，规格：0.3 mm×40 mm)，平补平泻手法进针，45 °向下斜刺，深度约2～2.5 cm，配合针刺阿是穴，留针30 min，每日1次，每周6次。

1.3.3 疗程 2组均治疗3周。

1.4 观察指标及方法 ①采用中医证候评分法[7]对2组患者治疗前后中医证候变化进行评价，主症、次症评分越高提示患者中医证候越严重。②比较2组患者治疗前后疼痛状况，采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[8]进行评价，分值越高则疼痛越剧烈。③采集2组患者治疗前后空腹肘静脉血5 mL，2 mL静脉血采用酶联免疫吸附(ELISA)法测定血清肌酸激酶(CK)水平；3 mL静脉血加入抗凝剂，以3 000 r/min，离心3 min，弃上清，采用流式细胞术测定辅助性T淋巴细胞17(Th17)、Th1，同时计算Th17/Th1；治疗前后采集患者空腹肘静脉血3 mL，置于EDTA抗凝管中，取血浆，采用ELISA法测定血浆DVL-2蛋白含量。④记录2组治疗期间不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 基本治愈：患者主症及次症基本消失，脊柱活动恢复正常，相关实验室指标恢复正常；显效：中医证候评分下降>66.67%，脊柱活动明显改善，相关实验室指标改善>33.33%；有效：33.33%≤中医证候评分下降<66.67%，脊柱活动有所改善，3.33%≤相关实验室指标改善<66.67%；无效：患者主症及次症无改善甚至恶化，脊柱活动无改善[9]。总有效率=(基本治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

第二类“VP”的语义主要表描摹兼程度，具体是指介于描摹和程度之间的过渡状态，是根据具体语境，用虚拟、否定等非常规的方式描述人或事物的状态、性状。表达效果是描摹性有所减弱，性状程度性得以体现。例如：

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后各项中医证候评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后疼痛VAS比较 治疗组60例，治疗前VAS(6.40±1.63)分，治疗后(3.53±1.08)分；对照组56例，治疗前VAS(6.44±1.59)分，治疗后(4.65±1.18)分。2组治疗后VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后Th17、Th1、Th17/Th1比较 见表3。

表3 2组治疗前后Th17、Th1、Th17/Th1比较

由表3可见，2组治疗后Th17、Th17/Th1均较本组治疗前降低(P<0.05)，Th1较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后Th17、Th17/Th1均低于对照组(P<0.05)，Th1高于对照组(P<0.05)。

表4 2组治疗前后血清CK、血浆DVL-2蛋白比较

由表4可见，2组治疗后血清CK、血浆DVL-2蛋白均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.6 2组不良反应比较 治疗组60例，出现贫血1例，皮疹2例，胃肠道反应2例，肾功能下降1例，头痛、眩晕1例，不良反应发生率11.67%；对照组56例，出现贫血1例，皮疹1例，胃肠道反应9例，肾功能下降1例，头痛、眩晕2例，不良反应发生率25.00%。2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组不良反应发生率低于对照组。

3 讨 论

AS起病隐匿，其发病机制尚未明确，主要有以下几点[10-11]，①人类白细胞抗原B27(HLA-B27)作用。HLA-B27错误折叠假说，HLA-B27无法进入细胞膜，在内质网上累积，造成内质网应激反应，引起炎性反应，引发AS；HLA-B27异常表达假说，HLA-B27同源二聚体与自然杀伤(NK)细胞表面受体结合，激活Th17细胞，分泌IL-17过多，引发关节炎症；关节肽假说，相似外源肽被HLA-B27错误结合，激活适应性免疫反应，攻击自身组织，引发炎症。②内质网氨基肽酶(ERAP)。ERAP剪切功能异常，抗原肽长度不正常，引起蛋白质折叠错误，造成内质网应激反应。③IL-23/IL-17轴。IL-23是双向调节因子，可与Th17细胞表面受体结合，分泌IL-17，引发炎性反应；HLA-B27错误折叠可促进IL-23分泌。④肠道免疫。肠道菌群改变，黏膜表面渗透性降低，屏障功能受损，激活免疫功能，引发慢性炎症，释放的炎症因子可能还有骨侵蚀作用。目前，临床上常采用糖皮质激素、非甾体消炎药等对AS进行控制，虽有一定疗效，但不能达到完全治愈的目的，且副作用较多，对长期服用的患者易造成肝肾功能损伤及骨髓抑制。生物制剂具有较好的疗效，但由于其价格昂贵多数患者无法接受[12]。

AS属中医学大偻、骨痹、肾痹、龟背风等范畴，肾虚督寒是其主要发病机制，虚实夹杂，多因先天禀赋不足，加之肾气亏虚，督脉失于温煦，风寒湿热之邪侵犯肾督，气血凝滞，经脉闭阻不通，不通则痛，故而发病[13]。治以强肾、通督、舒督为要。针刺具有调理阴阳、活血通络之效，可直接对病变部位作用，使气血运行，直达病所[14]。督脉为统率诸经之脉，为“阳脉之海”，阳足则骨正筋柔，一方面与肾关系密切，肾主藏精，主骨生髓，督脉补肾益髓，壮骨强脊，可激发肾间动气，扶助正气，调整脏腑功能，抵御外邪；另一方面，督脉“入络脑”，可调神，气游全身，协调各部[15]。排针刺法为连续密集针刺，可疏散外邪，疏通经脉，配合针刺阿是穴，因针刺深、数目多、刺激量大、针感强，从而增加疏通经络作用。因此，本研究应用督脉排针法治疗肾虚督寒型AS，可达壮骨生髓、祛寒除湿、益肾通督、协调阴阳、温阳柔筋之效，标本兼顾。现代医学研究表明，针刺督脉穴位可改善AS患者炎性反应及免疫功能，排针法可改善神经根周围淋巴循环及微循环，促进炎性渗出物吸收，减轻炎性水肿，局部深刺可增强肌肉兴奋性，减少神经根与肌腱组织的粘连，增强修复能力，缓解症状[16]。

CD4+T淋巴细胞是机体免疫反应的重要细胞，可分化Th17、Th1亚群，Th17可分泌IL-6、IL-17及IL-21等促炎细胞因子，介导细胞免疫；Th1可分泌IL-10、干扰素γ等抗炎细胞因子，介导体液免疫。有研究表明，Th17与Th1失衡在AS发生、发展中起重要作用[17]。本研究结果显示，治疗组治疗后Th17、Th17/Th1均低于对照组(P<0.05)，Th1高于对照组(P<0.05)，说明督脉排针法治疗肾虚督寒型AS患者可提高Th1数量，降低Th17数量，恢复Th17与Th1平衡，调节紊乱的免疫反应。

CK直接与肌肉收缩、腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)再生、细胞内能量运转相关，主要存在于骨骼肌、心肌，在骨骼肌中含量可为心肌的3倍，能反映肌肉坏死、损伤程度[18]。Wnt信号通路与肿瘤发生、成骨发育有密切关系，缺失Wnt-10b可降低成骨小梁数量，DVL-2蛋白可将通路信号传至Wnt信号通路[19]。Natasha S Hamblet等[20]研究证实脊柱畸形与DVL-2表达异常相关。本研究结果显示，2组治疗后血清CK、血浆DVL-2蛋白均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)，说明督脉排针法治疗肾虚督寒型AS，可降低血清CK水平、血浆DVL-2蛋白含量，改善成骨细胞活性，抑制或减缓骨侵蚀与骨破坏，修复肌端病变。

本研究结果显示，治疗后治疗组腰背部发僵疼痛、腰部活动受限、腰膝痠软或疼痛、畏寒肢冷、乏力、女子白带寒滑、清冷，男子性欲减退、阴囊寒冷症状评分及总评分均下降(P<0.05)，且低于对照组(P<0.05)；治疗组疼痛VAS下降(P<0.05)，且低于对照组(P<0.05)，说明督脉排针法可改善肾虚督寒型AS患者临床症状，缓解疼痛。治疗组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，说明督脉排针法治疗肾虚督寒型AS，可减少不良反应发生，安全性高。

综上所述，督脉排针法治疗肾虚督寒型AS，可降低血清CK水平，抑制DVL-2蛋白表达，恢复Th17和Th1平衡，改善临床症状，缓解疼痛。但本研究存在样本量少、研究周期较短等不足，对远期疗效未进行研究，下一步可扩大样本量，同时进行长期随访，增加研究结果说服力。