耳穴贴压联合针刺防治乳腺癌术后化疗导致的恶心呕吐疗效观察※

李雪英 王春煦 计彦新 张亚丽 董兴娟 潘分乔

(河北省邢台市中医院内一科，河北 邢台 054000)

乳腺癌，中医谓之“乳岩”，是女性最常见的恶性肿瘤之一，2018年全球女性癌症新发病例860万，其中乳腺癌占24.2%[1]，严重威胁着女性的健康和生命。目前，化疗在防治乳腺癌术后复发、转移等方面起着重要作用，但化疗导致的恶心呕吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)等胃肠道不良反应可引起电解质紊乱、脱水等现象，尤其在化疗早期即可出现恶心呕吐，继而使患者难以坚持完整周期的化疗，最终影响乳腺癌的治疗。因此，预防和治疗CINV显得尤为重要。现代临床上常用托烷司琼、地塞米松、甲氧氯普胺等药物防治CINV，但由于患者个体差异大而疗效欠佳。报道显示，应用中药[2]、穴位贴敷[3]、艾灸[4]等方法治疗CINV疗效显著。本研究采用耳穴贴压联合针刺疗法防治乳腺癌术后CINV 46例，并与盐酸托烷司琼防治46例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015-04—2018-04河北省中医院外一科(77例)、邢台市中医院肿瘤科(15例)住院的92例浸润性乳腺癌术后(乳腺癌改良根治术或保乳术后)女性患者为研究对象，按照随机数字表法分为2组。治疗组46例，年龄32～63岁，平均(45.70±6.78)岁；左乳18例，右乳26例，双乳2例；TNM分期[5]：Ⅱ期27例，Ⅲ期19例。对照组46例，年龄34～65岁,平均(46.33±7.12)岁；左乳20例，右乳25例，双乳1例；TNM分期：Ⅱ期25例，Ⅲ期21例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 ①符合《中国常见恶性肿瘤诊治规范》[6]中乳腺癌的诊断标准，且有明确的病理学诊断，无远处转移，TNM分期为Ⅱ、Ⅲ期；②预计生存期>2年；③无其他病因引起的恶心呕吐；④血压、血糖控制达标；⑤患者对本研究内容知情，并自愿签署知情同意书；⑥本研究获得医学伦理委员会批准。

1.2.2 排除标准 ①合并有心、肝、肾等多系统严重疾病者；②孕期、哺乳期患者；③晕针、对针灸针及耳穴贴过敏者。

1.2.3 中止研究标准 ①治疗期间出现严重并发症，危及生命者；②治疗期间使用其他止吐疗法者；③依从性差，自动退出本研究的患者。

1.3 治疗方法 2组患者在接受乳腺癌改良根治术或保乳术后，均行常规EC(表柔比星+环磷酰胺)方案化疗。注射用盐酸表柔比星(瀚晖制药有限公司，国药准字H19990280)100 mg/m2，加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，第1、2 d；注射用环磷酰胺(Baxter Oncology GmbH，进口注册证号H20160467)500～600 mg/m2，加入0.9%氯化钠注射液500 mL中静脉滴注，第1 d。21 d为1个周期。

1.3.1 对照组 采用常规西医治疗。于当日化疗前30 min予盐酸托烷司琼注射液(齐鲁制药有限公司，国药准字H20050535)5 mg，加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，每日1次，至停止用药。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上在化疗前30 min予耳穴贴压联合针刺治疗。

1.3.2.1 耳穴贴压 取穴：双耳神门、内分泌、脾、肝、贲门、胃、交感。操作：75%酒精棉签常规消毒上述穴位，待酒精自然干后，用镊子夹取粘有王不留行的耳穴贴压在穴位上，再用手指按压耳穴，由轻到重，以患者出现痠、麻、胀、痛、热，但能忍受为度。嘱患者每日按压所有穴位3次，每次共按压5 min。为防止耳穴贴脱落及贴压时间过长致耳部不适而影响疗效(如耳穴贴压处疼痛而影响夜间睡眠)，嘱患者每日共贴压12 h，每日更换1次，连续5 d。

1.3.2.2 针刺治疗 取穴：中脘、天枢(双侧)、关元、足三里(双侧)、内关(双侧)。操作：患者取仰卧位，常规皮肤消毒后，采用0.3 mm×40 mm一次性无菌针灸针(华佗牌，苏州医疗用品厂有限公司)针刺中脘、天枢(双侧)、关元、足三里(双侧)，0.3 mm×25 mm一次性无菌针灸针针刺内关(双侧)。先针刺腹部穴，再针刺四肢穴，由上到下顺序针刺。医者右手持针轻入皮下，以“得气”为度。进针10 min后行平补平泻捻转手法，留针20 min，每日1次，连续5 d。

1.4 观察指标及方法 比较患者治疗期间恶心呕吐的控制率，急性呕吐(24 h内发生的恶心呕吐)、迟发性呕吐(化疗24 h之后出现呕吐，可持续1周左右)发生率；比较2组患者恶心、呕吐程度及治疗前后焦虑状况。以美国国立癌症研究所通用毒性标准(NCI-CTC)[7]评价恶心、呕吐程度。①恶心。0度：无恶心；Ⅰ度：可进食，食量正常；Ⅱ度：食量明显下降，但可进食；Ⅲ度：不能进食。②呕吐。0度：无呕吐；Ⅰ度：24 h内1次；Ⅱ度：24 h内2～5次；Ⅲ度：24 h内6～10次；Ⅳ度：24 h内>10次或需输液。焦虑状况评定采用焦虑自评量表(SAS)[8]，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>69分为重度焦虑。

1.5 疗效标准 参照世界卫生组织(WHO)对抗癌药物的毒性及不良反应标准[9]。完全缓解：无呕吐；部分缓解：每日呕吐1～2次；轻微缓解：每日呕吐3～5次；无任何缓解：每日呕吐超过5次。控制率=(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

由表1可见，治疗组总控制率高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组急性呕吐和迟发性呕吐发生率比较 见表2。

表2 2组急性呕吐和迟发性呕吐发生率比较 例(%)

由表2可见，治疗组化疗期间迟发性呕吐和呕吐总发生率均低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组急性呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组恶心、呕吐程度比较 见表3、4。

表3 2组恶心程度比较 例

表3、表4数据经秩和检验显示，2组化疗期间恶心及呕吐发生程度均随着治疗天数增加而不断减轻，但治疗组第2、3、5 d恶心程度轻于对照组(P<0.05)，第3、5 d呕吐程度轻于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后SAS评分比较 见表5。

表5 2组治疗前后SAS评分比较 分，

由表5可见，治疗后2组SAS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

CINV给患者带来身体及精神双重痛苦，有研究表明乳腺癌化疗后的CINV发生率为65%～85%[10],严重影响患者的生活质量和对化疗的依从性,从而降低乳腺癌整体治疗效果。恶心呕吐频发，又会产生或加重患者不安情绪，使患者处于焦虑状态。研究认为CINV发生的主要途径为：①化疗药物可直接刺激胃肠道黏膜，引起嗜铬细胞释放5-羟色胺(5-HT)，继而传入呕吐中枢引起呕吐反射,此为外周途径[11]；②化疗药物及其代谢产物又可经血液循环直接刺激第四脑室底的化学感受区，主要与P物质及神经激肽1(NK-1)受体有关，进而刺激呕吐中枢产生呕吐，此为中枢途径[12-13]。CINV按照发生时间可分为3类：预期性呕吐、急性呕吐和迟发性呕吐，临床上主要以后两者为主。有学者认为，CINV大多属于迟发性呕吐，而临床上应用的止吐药对急性呕吐疗效明显，对迟发性呕吐疗效欠佳[14]。目前，临床上治疗CINV有多种药物：多巴胺受体阻断剂(如甲氧氯普胺)、抗组胺药(如苯海拉明、异丙嗪)、皮质类固醇(地塞米松)、5-HT3受体阻断剂(如格拉司琼、托烷司琼)、NK-1受体阻滞剂(如阿瑞匹坦)。临床常用的止吐药物为5-HT3受体阻断剂，但有报道称，用包含有此类药物的方案进行治疗，仍有约1/2的化疗后患者出现恶心呕吐[15]。有研究认为，以阿瑞匹坦为代表的NK-1受体阻滞剂作为最新研制的一类止吐药，通过中枢途径发挥了较好的止吐作用，并且对迟发性呕吐作用显著[16]，但其在国内研究尚少，且价格昂贵，不易被广大患者接受，临床使用受限。

中医学认为，化疗药物多为寒凉之品，易伤脾胃,脾胃虚弱，运化失职，饮邪内停，脾胃失于和降，则胃气上逆而呕吐[17]。乳腺癌为本虚标实之证，手术后虽有形之“积”已去，但余毒仍在，而化疗在杀灭肿瘤细胞的同时，攻伐人体正气，加重正气亏虚之势，实邪阻滞，使脾胃之气更虚[18]。除此之外，乳腺癌对患者造成巨大的心理压力，使患者产生焦虑抑郁，久之气机不畅，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降。因此，CINV基本病机为本虚标实，病位在胃，涉及肝、脾，治以扶正祛邪、调畅气机为主。《灵枢》曰“耳者，宗脉之所聚也”，《医学真经》载“十二经脉上终于耳”，明确了提出全身经脉汇聚于耳，耳与全身脏腑经络密切联系，故中医学认为刺激耳穴可有效作用于全身经络，调整脏腑功能。徐静岚等[19]研究显示，取神门、胃、贲门及交感等耳穴贴压联合内关穴埋针，对乳腺癌化疗患者迟发性呕吐疗效显著。林霜[20]采用耳穴贴压神门、交感、胃、内分泌等穴位，并联合降逆化痰、益气和胃之旋覆代赭汤口服防治乳腺癌CINV，亦取得了良好的临床疗效。本研究选取耳穴神门、内分泌、脾、肝、贲门、胃、交感。神门具有宁心安神、镇静止吐之功；内分泌能调节脏腑，疏通经络；脾可益气健脾，和中止呕；肝能条达气机，疏肝和胃以止呕；贲门为止吐要穴；胃具有调中焦、和脾胃、理气降逆之用；交感能调节自主神经功能，缓解因迷走神经兴奋而产生的恶心、呕吐。诸穴合用，共奏益气健脾、降逆止呕、调畅气机、宁心安神之功。乳腺癌化疗患者恶心、呕吐程度多较剧烈，短期应用双耳耳穴贴压作用强，疗效较好，故本研究选用每日双耳耳穴贴压。由于患者迟发性呕吐可持续1周左右，并结合患者依从性情况，本研究将疗程定为5 d，患者易于接受，依从性好。

针刺能够疏通经络，通调脏腑。何佩珊等[18]在防治乳腺癌CINV研究中，以“老十针”针法为处方，选取足三里、中脘、气海、天枢、内关等穴，以补益脾胃，调畅中焦气机，止呕吐，可有效减轻患者恶心呕吐程度，还能有效缓解患者焦虑抑郁及体倦乏力等症状。本研究所选穴位中，内关为手厥阴心包经穴，有益气安神、和胃降逆之功，为降逆止吐之要穴；中脘为任脉穴，又是胃之募穴，可和胃健脾；天枢为足阳明胃经穴，具有升清降浊之功；足三里为胃之下合穴，既是足阳明脉气所入，又为三焦之气所生之处，为调和气血、补益元气、调理脾胃、补虚强壮之要穴，配合关元穴以补益元气。全方共奏补益脾胃、降逆止呕之功。

本研究显示，耳穴贴压联合针刺防治乳腺癌术后CINV的控制率为91.30%，高于对照组的71.74%(P<0.05)，可见耳穴贴压联合针刺防治乳腺癌术后CINV优于单纯西药。治疗组化疗第2、3、5 d恶心程度轻于对照组(P<0.05)，在第3、5 d呕吐程度轻于对照组(P<0.05)，提示耳穴贴压联合针刺能有效改善患者恶心、呕吐症状。治疗组化疗期间呕吐总发生率和迟发性呕吐发生率均低于对照组(P<0.05)，2组急性呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，因此认为耳穴贴压联合针刺疗效优于西药，且本疗法可能是通过降低患者迟发性呕吐以降低化疗期间呕吐总发生率。此外有研究表明，耳穴贴压能有效改善乳腺癌术后抑郁[21],针刺亦能降低乳腺癌化疗患者焦虑及抑郁评分[18]。由于本研究疗程短，故只观察患者焦虑状态改善情况，研究发现治疗后2组SAS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)，提示耳穴贴压联合针刺对乳腺癌术后化疗患者焦虑状态有明显改善作用。

综上所述，在中医理论指导下，采用耳穴贴压联合针刺防治乳腺癌术后CINV有较好的疗效，降低了患者呕吐发生率，且对防治迟发性呕吐、改善患者化疗期间焦虑状态优势明显。本疗法操作简便，患者容易接受，依从性好，有利于辅助患者完成整体化疗和提高化疗后的生活质量。但本研究样本量偏小，缺乏耳穴贴压联合针刺防治乳腺癌术后CINV的机制研究，这可能是以后研究的一个方向。