老年上消化道出血88例治疗体会

王玉华

【摘要】 目的 总结老年上消化道出血的治疗方法及效果， 为临床治疗老年上消化道出血提供依据。方法 88例老年上消化道出血患者， 给予一般处理、应用止血药物、补充血容量及其他止血措施、支持治疗， 如治疗效果欠佳， 转外科手术治疗。观察治疗效果。结果 88例患者中， 救治成功75例， 死亡13例， 死亡率为14.8%。结论 老年上消化道出血患者及早做出正确诊断， 明确病因已经出血部位， 并给予积极有效的治疗非常重要。

【关键词】 老年上消化道出血;治疗;体会

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.041

【Abstract】 Objective   To summarize the treatment methods and effects of elderly upper gastrointestinal hemorrhage， and provide the basis for clinical treatment of elderly upper gastrointestinal hemorrhage. Methods   88 cases of elderly patients with upper gastrointestinal hemorrhage were given general treatment， application of hemostatic drugs， supplement of blood volume and other hemostatic measures and supportive treatment. If the treatment effect was not good， they were transferred to surgery. The therapeutic effect was observed. Results   Of the 88 patients in this group， 75 cases were successfully treated and 13 cases died， with a mortality rate of 14.8%. Conclusion   It is very important for elderly patients with upper gastrointestinal hemorrhage to make a correct diagnosis early， clarify the cause of the hemorrhage， and give active and effective treatment.

【Key words】 Upper gastrointestinal hemorrhage in the elderly; Treatment; Experience

上消化道出血是指Treitz韌带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后的上端空肠的出血， 是消化系统的常见急症， 在老年患者中更为常见。若未及时进行积极有效的治疗， 将会对患者的生命安全造成威胁[1]， 病死率可达8.5%～14.5%[2]。

本研究回顾性分析88例老年上消化道出血患者的临床资料， 总结老年上消化道出血的治疗体会， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2016年10月～2019年10月本院收治的88例老年上消化道出血患者的临床资料， 其中男65例， 女23例;年龄65～86岁;其中单纯呕血18例， 单纯黑便21例， 呕血兼黑便49例;出血量<500 ml 20例， 500～1000 ml 35例， 1001～3000 ml 30例， >3000 ml 3例;血红蛋白>100 g/L 28例， 60～100 g/L 37例， <60 g/L 23例;经急诊胃镜检查：胃十二指溃疡出血47例， 急性出血性胃炎23例， 肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血17例， 白血病合并消化道出血1例， 伴失血性休克12例。

1. 2 临床特点 老年患者往往合并多种疾病， 包括高血压、糖尿病、脑梗死、脑出血、消化性溃疡、冠心病、肝硬化、食管胃底静脉曲张等。见表1。临床表现为呕血、黑便、腹痛、口干口渴、出汗、头晕、乏力、休克、贫血貌、胸闷憋喘等。见表2。

1. 3 诊断依据 ①有明确病史， 慢性节律性上腹疼痛、肝硬化、外伤、感染、结石、肿瘤、口服水杨酸制剂、酗酒、心脏病、白血病等;②有呕血、黑便、休克等临床表现[3];③血红蛋白降低、血尿素氮升高等;④急诊电子胃镜确诊[4]。

1. 4 方法

1. 4. 1 一般处理 去枕平卧、禁食、吸氧、监测血压、脉搏、呼吸、注意观察神志变化， 监测血红蛋白、红细胞、红细胞压积， 查肝功能、肾功能、电解质、血型， 监测心电图。

1. 4. 2 立即应用止血药物 去甲肾上腺素8 mg加入冷生理盐水100～200 ml经胃管注入或口服， 每0.5～1.0小时1次， 必要时可重复3～4次。同时给予抑酸药物雷贝拉唑20 mg+生理盐水100 ml静脉滴注， 每12小时1次， 于30～60 min内滴完[5]。并给予血凝酶1 U静脉注射， 每12小时1次[6]。对于肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂者给垂体后叶素20 U 静脉注射， 以后以0.3 U/min的速度持续泵入， 出血抑制后12 h停药。老年患者常合并有心肌缺血， 为减少垂体后叶素引起冠脉高压， 常与硝酸甘油合用， 一般用量0.6 mg， 30 min含化1次。奥曲肽100 μg/h静脉泵入， 继以25 μg/h持续24～48 h泵入， 出血停止后逐渐减量。另外， 因β肾上腺能受体阻滞剂可降低心率， 减少心输出量及门脉血流量， 并通过内脏血管β受体的阻滞作用， 使α受体的兴奋性相对增加， 引起内脏血管收缩， 门脉压力下降， 可选用盐酸普萘洛尔（商品名：心得安）10 mg， t.i.d.， 口服。

1. 4. 3 补充血容量 大量出血后患者血容量不足， 可引起心脑肾等重要器官灌注不足， 导致其功能障碍， 甚至引起死亡。故上消化道出血伴有休克症状在止血的同时， 必须迅速有效补充血容量， 改善微循环， 恢复细胞外液的正常量， 维持细胞的正常代谢， 保持人体细胞内外环境的电解质平衡。在着手准备输血时， 不要一开始单独输血而不输液， 因为患者急性失血后血液浓缩， 血液粘稠， 此时输血并不能有效改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液， 或者紧急时输血、输液同时进行。

1. 4. 4 其他止血措施 内科止血除药物外， 急诊内镜检查若发现有活动性出血或有近期出血征象（SRH）者， 可立即行内镜下止血治疗， 其成功率高达80%～90%， 可明显减少出血量， 降低再手术率。常用方法包括内镜下注射止血治疗和内镜下金属肽夹治疗[7]。内镜下注射止血治疗：准确定位后使用黏膜注射针， 在出血灶周围附近多点注射1∶10000肾上腺素， 每点注射1～2 ml， 总注射量<12 ml[8， 9]。内镜下金属钛夹治疗：准确定位后将钛夹对准出血灶的两侧释放钛夹， 钛夹使用数量≤5个， 释放后观察2～3 min， 确定无出血点后结束治疗[10]。

1. 4. 5 加强支持治疗 抗休克时， 大量输血补液， 可使各器官的细胞内环境和生理功能发生紊乱。因此应加强辅助支持治疗， 保证生命器官细胞活动物质的需要， 消除脑水肿， 促进细胞代谢产物的排出。常用的支持治疗包括血浆、白蛋白、脂肪乳等。经上述治疗效果欠佳者， 可转外科手术治疗。

2 结果

88例患者中， 救治成功75例， 死亡13例， 死亡率为14.8%。

3 讨论

老年上消化道出血是胃肠道疾病中严重威胁生命的合并症。因其病因很多， 出血程度和部位各异， 目前尚无统一的诊断程序。因老年患者通常伴有糖尿病、高血压等多种基础疾病， 机体功能逐渐衰退， 对疼痛感觉相对迟钝， 常常就诊时间延迟;老年患者多伴有胃肠功能紊乱， 胃肠蠕动较慢， 消化道出血后易积于胃肠道内， 有时发生上消化道出血后， 却不见黑便， 有时大出血昏厥却不见呕血;老年患者动脉硬化， 出血难以控制病情重易反复;老年患者往往伴有多种疾病， 尤其是心脑血管疾病， 在发生上消化道出血后， 重要器官的缺血缺氧更加突出， 极易出现心脑血管意外、多脏器功能衰竭等并发症， 因此， 若未及时进行积极有效的治疗， 将会对患者的生命安全造成威胁。通常接诊老年上消化道出血的患者时， 首先应迅速判断出血的性质（急性或慢性）、失血程度、继续出血或再出血的危险性。当全身状况基本稳定时进行相应的检查， 以明确病因和确定出血部位， 进行积极有效的治疗。

综上所述， 老年上消化道出血患者及早做出正确诊断， 明确病因已经出血部位， 并给予积极有效的治疗非常重要。

参考文献

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[9] 张淼， 内镜下注射肾上腺索联合钛夹止血治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的疗效评估门. 吉林医学， 2017， 38（6）：1073-1074.

[10] 韩登科， 陈先社. 内镜下金属钛夹与注射止血治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的临床对照研究. 现代消化及介入诊疗， 2017， 22（3）：385-387.

[收稿日期：2020-03-04]