保留自主神经的腹腔镜直肠癌根治术对男性患者性功能和尿动力学指标的影响

李文艺 陈 熙

直肠癌为消化系统常见恶性肿瘤，调查显示，男性直肠癌发病率在全球恶性肿瘤中排在第3位，且男性患者发病率上升趋势和死亡率均高于女性患者，产生这种差异的原因主要与男性吸烟、饮酒量较大，且膳食纤维摄入少于女性有关[1-3]。直肠癌根治术是当前临床治疗直肠癌患者的根本方法，可有效延长患者生存周期，减少肿瘤局部复发，但对于男性患者而言，其术后易发生性功能和排尿功能障碍等，导致生存质量下降，而这与术中切除了影响性功能和排尿功能的自主神经有关[4-5]。随着微创理念的更新和人们对手术的要求升高，腹腔镜直肠全系膜切除术联合保留自主神经技术逐渐应用于临床。本次研究回顾性分析我院进行直肠癌根治术治疗的94例男性患者临床资料，主要探讨保留自主神经的腹腔镜直肠癌根治术对男性患者性功能及排尿功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年5月到2019年5月于我院行腹腔镜直肠癌根治术的94例男性患者，纳入标准：①确诊为直肠癌；②年龄满18周岁；③肿瘤未发生远处转移；④临床资料齐全。排除标准：①并发肠梗阻或肠穿孔进行急诊手术；②严重实质期脏器功能损伤；③严重凝血机制障碍；④合并脓毒血症；⑤预计术后存活时间<6个月；⑥临床资料齐全。94例患者按照术中是否保留自主神经分为保留组46例和不保留组48例，保留组年龄36～59岁，平均年龄(47.12±5.03)岁，TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期20例，Ⅲ期13例。不保留组年龄35～59岁，平均年龄(46.58±5.11)岁，TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期21例，Ⅲ期15例。两组一般资料比较无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

两组均进行腹腔镜直肠癌根治术，手术均由同一手术团队完成。保留组患者做好术前准备，取截石位，进行气管插管全麻，在脐上缘1 cm处作一观察孔，右下腹麦氏点作主操作孔，右脐旁、左下腹和耻骨联合上部分别置入套管作辅助操作孔，建立人工气腹，中央入路乙状结肠，沿腹主动脉表面分离至肠系膜下动脉根部，于根部1 cm处结扎肠系膜下动脉，紧贴肠系膜后方继续分离，可观察到肠系膜和骶前间隙疏松网状结构，未见血管走行，尽可能保留该结构。侧壁游离，切开直肠两侧腹膜，注意过程中避免输尿管，离断侧韧带，游离前壁，紧贴Denonvilliers筋膜及其后方疏松网状结构向下分离，保留Denonvilliers筋膜。未保留组手术顺序和淋巴结清扫同保留组，在游离直肠前方通过Denonvilliers筋膜时，切除Denonvilliers筋膜。

1.3 观察指标

①性功能：采用国际勃起功能问卷(IIEF)[6]和射精功能分级[7]评价，前者包括勃起功能、达到性高潮功能、性欲情况、性交满意度和总满意度5个维度，各维度评分为0～5分，总分0～25分，评分越高表示勃起功能越好；后者分为3个等级，Ⅰ级为射精功能正常，即射精且射精量正常(或减少)，Ⅱ级和Ⅲ级为射精功能障碍，即有逆行射精或完全无射精。②排尿情况：采用尿动力学和排尿功能障碍等级[8]评价，前者指标包括排尿量、最大尿流率(Qmax)、残余尿量(RUV)；后者分为4个等级，Ⅰ级表示功能正常，无排尿障碍；Ⅱ级表示轻度排尿障碍，尿频，膀胱残余尿≤50 ml；Ⅲ级，中度排尿障碍，膀胱残余尿>50ml；Ⅳ级表示重度排尿障碍，因尿失禁或尿潴留，需留置尿管。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术前后IIEF评分比较

术前，两组IIEF各维度评分及总分比较均无显著差异(P>0.05)；术后2周，保留组勃起功能评分、总满意度评分和IIEF总分均高于不保留组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术前后IIEF评分比较

2.2 两组术后射精功能分级比较

保留组术后射精功能分级优于不保留组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后射精功能分级比较/例

2.3 两组术后尿动力学指标比较

保留组术后排尿量、Qmax均大于不保留组(P<0.05)，RUV小于不保留组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后尿动力学指标比较

2.4 两组术后排尿功能障碍等级比较

保留组术后排尿功能障碍等级优于不保留组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后排尿功能障碍等级比较/例

3 讨论

人们对疾病观念认知的提升和临床癌症筛查方法的多样化使得直肠癌早期检出率呈上升趋势，患者也呈年轻化[9]。及早发现以进行相对早期的治疗，有助于提高患者术后生存率，改善预后。随着微创技术的发展，腹腔镜直肠癌根治术已成为首选治疗直肠癌的方法，但除治愈直肠癌、挽救生命外，患者对提升术后生存质量的诉求也越来越强烈。性功能和排尿功能障碍是腹腔镜直肠癌根治术术后常见并发症，会影响患者正常生活，如何减轻手术对患者性功能和排尿功能的影响，是临床医师研讨重点。

研究表明，患者术后性功能和排尿功能障碍主要与术中损伤腹下神经丛、盆腔内脏神经等盆腔自主神经有关[10]。盆腔自主神经包含众多神经丛及其分支，为交感神经和副交感神经混合神经丛，可控制精囊、射精管及膀胱括约肌收缩，维持自主排尿功能，在泌尿生殖功能中具有重要作用[11-12]。解剖显示，肠系膜和骶前间隙疏松网状结构下方为盆腔自主神经的腹下神经，以往手术多会将此结构一并切除，同时切除Denonvilliers筋膜，导致术后性功能和排尿功能障碍[13-14]。保留盆腔自主神经技术是土屋周二于1983年提出，随着直肠癌手术的不断更新，其也应用于众多国家临床手术中。对于保留盆腔自主神经技术的适应证，一般认为其适用于60岁以下、TNM分期为Ⅲ期及以下的男性患者。本次研究分析保留自主神经的腹腔镜直肠癌根治术对男性患者性功能及排尿功能的影响，结果显示，保留组术后2周勃起功能评分、总满意度评分和IIEF总分均高于不保留组(P<0.05)，术后射精功能分级优于不保留组(P<0.05)，表明保留自主神经的直肠癌根治术可有效保护男性患者性功能。此外，保留组术后排尿量、Qmax均大于不保留组(P<0.05)，RUV小于不保留组(P<0.05)，术后排尿功能障碍等级优于不保留组(P<0.05)，与费正磊等[15-16]研究结果相符，表明保留自主神经的腹腔镜直肠癌根治术能减少男性患者尿动力学改变，改善男性患者术后排尿功能。但在术中操作时，注意几个方面，①结扎肠系膜下动脉时，应尽可能区分并减少对主动脉附近交感纤维的损伤；②发现腹下神经位置时，小心将其牵引开，再清理腹主动脉分叉处、髂内等淋巴结；③在狄氏筋膜层间分离直肠前壁，以减少损伤前列腺薄膜，保护其周围神经系统；④电刀锐性切断侧韧带，并尽量紧贴直肠壁切除，减少盆神经丛损伤；⑤术中尽可能避免损伤直肠脏层筋膜，以降低肿瘤在此复发风险。

综上所述，在腹腔镜直肠癌根治术基础上保留自主神经，可以减少男性患者尿动力学改变，能够更好地保护男性患者性功能和排尿功能。但由于本研究随访时间较短，未能对患者术后性功能和排尿功能进行长期效果评估，还需在后期研究中进行探讨。