ESD治疗上消化道早期癌的疗效及术后患者生活质量的影响因素分析

刘全艳 程 倬 严明确 李绍英 肖 良 刘虹希

早发现、早治疗是降低消化道恶性肿瘤发病率及死亡率之关键[1]。内镜黏膜下剥离术(ESD)是由内镜下黏膜切除术(EMR)发展而来的一种消化道早期癌的新技术，有着并发症少、住院时间短、恢复快等优点，能够有效阻断消化道癌前病变的进展，显著降低消化道恶性肿瘤的死亡率[2-3]。本研究对38例上消化道早期癌患者予以ESD切除治疗，观察其疗效，调查患者术后生活质量，并分析相关影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年3月至2019年1月我院收治的上消化道早期癌患者78例，患者均存在进食异物感、腹痛、腹胀、便次改变等症状。所有患者均不存在内镜治疗禁忌证，术前均进行超声内镜检查，明确病变范围及深度，且术前均完善血常规、心肺功能及凝血功能检查。78例中38例行ESD术(ESD组)，40例行EMR(EMR组)。ESD组男性24例，女性14例；年龄24～61岁，平均(47.36±4.56)岁；病变位置：食管、胃底、胃体、胃窦、贲门分别10例、7例、8例、11例、2例；EMR组男性26例，女性14例；年龄26～62岁，平均(48.54±5.12)岁；病变位置：食管、胃底、胃体、胃窦、贲门分别12例、6例、9例、10例、3例。2组一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)。所有患者均对手术方案充分知情，并签署知情同意书。

1.2 手术方法

ESD组：在明确病变位置后先行染色处理，若病变位置在贲门则行碘、美兰双重染色，若病变处于食管则行碘染色，若病变位于胃部则行美兰染色或0.1%～0.4%靛胭脂染色。手术操作：采用氩离子凝固术对隆起病灶边缘作标记，沿着标记采用HOOK刀行黏膜及黏膜下层切开，待病灶充分显露后予以剥离，在接近完全剥离时，采用圈套器对病灶根部予以完整切割，应用活检钳处理手术创面的小血管，必要时以钛夹行创面夹闭。

EMR组：首先于病灶黏膜下注入1∶10 000的肾上腺素及美兰，待固有肌层与病变黏膜得以充分分离后，再采用圈套器对隆起病变进行电切，一次性完整切除最大径应≤2 cm，>2 cm者采取分片切除方法。

1.3 内镜组织学判定标准[4]

基底部及切缘无癌组织残留，判定为完全切除；基底部及切缘发现有残留癌组织，需再行手术治疗，判定为绝对非完全切除；基底部及切缘组织学阳性或不明，需追加手术或予以定期随访。

1.4 观察指标

比较2组手术时间，完全切除率及消化道狭窄、消化道出血、消化道穿孔等并发症发生情况。术后6个月，采用EORTC QLQ-C30(V3.0)[5]量表评定患者术后3个月生活质量，包括躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能及总体水平，评分越高表示生活质量越好。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 疗效比较

ESD组术中出血量低于EMR组(P<0.05)，ESD组完全切除率明显高于EMR组(P<0.05)，2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组并发症比较无统计学差异(P>0.05)。ESD组术后无局部复发，EMR组2例出现局部复发，但2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组生活质量比较

ESD组术后3个月生活质量总分及各维度评分均明显高于EMR组(P<0.05)。见表2。

表2 2组生活质量比较

2.3 影响患者术后生活质量的单因素分析

单因素分析显示，上消化道早期癌患者术后生活质量与性别、婚姻状况、肿瘤浸润深度、手术方式、是否完全切除及有无术后并发症密切相关(P<0.05)，而与年龄、学历、家庭人均月收入、肿瘤位置、术中出血量等无明显相关性(P>0.05)。见表3。

表3 影响上消化道早期癌患者术后生活质量的单因素分析

2.4 影响上消化道早期癌患者术后生活质量的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的因素纳入Logistic回归模型分析上消化道早期癌患者术后生活质量的影响因素，结果显示，性别、婚姻状况、手术方式、完全切除及术后并发症均为患者术后生活质量的影响因素(P<0.05，表4)，男性、有配偶、行ESD术、完全切除、无术后并发症者生活质量分别优于女性、无配偶、行ESM术、未完全切除及有术后并发症者。

表4 影响上消化道早期癌患者术后生活质量的多因素分析

3 讨论

近年来，ESD术已成为消化道早期癌及癌前病变治疗的有效手段。ESD是指内镜下采用电刀等器械，将胃肠道内病灶连同下方正常黏膜组织予以剥离，从而达到去除病灶之目的，主要适用于局限于黏膜层或仅侵犯浅层黏膜下的早期癌及癌前病变，且不存在局部或远处淋巴结转移者[6-7]。与ESM术相比，ESD术具有以下优点：对于直径>2 cm病灶能完整切除，且治疗后不易复发。以往对于消化道早期癌，主要采取手术治疗，创伤大，术后恢复慢，且病变切除后常可引起一定程度的肝损伤[8-9]。ESD能够一次性将病变完整切除，有效避免肿瘤残留及复发，同时相较于传统的胃肠道癌切除术，具有费用低、损伤小、恢复快等优点。

本研究显示，与EMR组相比，ESD组术中出血量明显减少，肿瘤完全切除率明显提高，2组手术时间、并发症发生率及术后局部复发率比较均无统计学差异。表明ESD作为消化道早期癌微创治疗的新术式，在不延长手术时间基础上有着创伤小、完全切除率高等优点。消化道出血及穿孔是ESD术的常见并发症，也是限制该技术推广的重要原因。本组38例行ESD术的患者，消化道出血、穿孔发生率与既往报道[10]接近，消化道狭窄、穿孔发生率分别为5.26%、2.63%，稍低于既往报道[11]。尽管ESD存在一定并发症，但其具有创伤小及病灶完全切除率高等优点，仍是治疗消化道早期癌的理想术式。

早期消化道癌淋巴结转移率较低，患者术后生活质量是评价治疗效果的重要指标。本研究采用EORTC QLQ-C30(V3.0)量表[5]对患者术后6个月生活质量进行评定，发现ESD组生活质量明显优于EMR组。由此可见，ESD治疗上消化道早期癌在确保良好疗效的同时，还保证了患者较高的生活质量。刘晓等[12]研究表明，ESD术治疗早期胃癌能够提高患者生活质量，这支持本研究结果。

本研究还显示，除手术方式外，性别、婚姻状况、病灶是否完全及有无术后并发症是上消化道肿瘤患者术后生活质量的独立影响因素。本研究中，男性上消化道早期癌患者生活质量评分明显高于女性患者，这可能与女性患者体力状况及心理素质较差有关。与男性患者相比，女性患者心理更为脆弱，更易出现情绪低落，而负性情绪及心理又会降低机体免疫功能，使得免疫系统对癌细胞的消灭能力减弱[13]。故术后应加强对患者的心理健康教育，以提高女性患者生活质量。本研究显示，有配偶者生活质量优于无配偶者，这与郭亚君等[14]报道一致。本研究显示，患者术后生活质量与肿瘤是否完全切除有关，提示肿瘤切除程度与患者术后生活质量相关，故术前应对患者病情进行充分评估，制定适宜的手术方案，尽可能争取肿瘤完全切除。此外，本研究还显示，无并发症的患者生活质量明显优于有并发症者，这与既往报道[15]相符。术后并发症会影响患者恢复，给患者生理及心理造成巨大痛苦，从而降低患者生活质量。

综上所述，ESD术是治疗上消化道早期癌的有效手段，具有恢复快、完全切除率高、疗效好的优点，并有助于提高患者术后生活质量。此外，性别、婚姻状况、手术方式、病灶是否完全切除及有无术后并发症均为患者术后生活质量的独立影响因素。