内镜下两种手术方式治疗早期胃癌的疗效及对患者围术期指标、复发率和并发症的影响

高境蔚

早期胃癌系指黏膜或黏膜下层发生癌变(不管病灶大小或淋巴结是否存在转移)，随着内镜技术不断发展，早期胃癌或癌前病变检出率日益增高，外科手术仍是临床治疗早期胃癌的主要方案[1]。早期胃癌的淋巴结转移风险极低，由于内镜切除手术只切除患者部分病灶，患者术后生存质量较传统开腹手术明显优，因而越来越多患者选择内镜下切除术治疗[2]。内镜黏膜下切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是目前临床上治疗早期胃癌的常见内镜微创术[3]，ESD是基于EMR发展而来的1种消化道病变微创治疗方式，ESD因可完整切除早期胃癌病灶、能够精准获取早期胃癌病理诊断以及分期且利于后期随访观察，已成为消化道早期癌变及癌前病变的研究热点[4]，但因ESD手术操作难度大[5]，目前临床开展的研究较少。本文以入选的120例早期胃癌患者分别进行EMR、ESD治疗，比较内镜下两种手术治疗早期胃癌的疗效及对患者围术期指标、复发率和并发症等的影响，旨在为早期胃癌患者的合理治疗方案制定提供参考，具体结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2017年1月本院收治的120例早期胃癌患者为研究对象，①入选标准：经病理学检查确诊为胃癌，术前胃镜检查明确有早期病灶；CT检查未见淋巴结以及腹腔脏器转移；肿瘤长径≤30 mm；有EMR、ESD治疗适应症；患者及其家属知晓本研究内容和目的，签署书面知情同意书。②排除标准：存在凝血功能障碍，手术禁忌症；存在严重器质性疾病等；排除存在淋巴结或腹腔脏器转移者。依据患者治疗方法不同分为ESD组(n=80)和EMR组(n=40)，ESD组男性53例，女性27例，年龄30～71岁，平均年龄(51.06±3.18)岁，肿瘤直径1～5 cm，平均(3.18±1.06)cm；EMR组男性53例，女性27例，年龄30～71岁，平均年龄(51.06±3.18)岁，分化型、未分化型各38例、42例；EMR组男性29例，女性11例，年龄31～70岁，平均年龄(51.82±3.20)岁，分化型、未分化型各26例、14例。两组上述基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

①ESD组[6]：全麻成功后，取患者左侧卧位，在内镜头端附带透明帽，靛胭脂染色明确病变范围后，在病变外缘外侧约0.5 cm处应用Dualknife刀(KD-650L)，沿病变外缘点状电凝标记后，在标记处黏膜下注射混合液(甘油果糖+肾上腺素+亚甲蓝混合液)，直至病变均匀隆起，随后应用针状刀在患者病变标记处切开，病变周围黏膜切开后，沿着黏膜下层使用IT刀(KD-611L型)剥离病变支持整块病变剥脱，将病变完整剥离后，对创面显露小血管后应用热止血钳(FD-410LR型)进行止血，对于较深创面则应用钛夹(HX-610-135型)将创面周围黏膜夹闭，待病灶切除后应用甲醛固定，均购自日本Olympus公司。②EMR组[7]：全麻成功后，取患者侧卧位，标记早期病变，将甘油果糖混合液注入患者病灶周围黏膜下方，确保病灶呈抬起状态，将透明帽(内装入高频圈套器)套在内镜前端，将病变黏膜经过负压吸引到透明帽中，采用圈套器切割，如若病变范围较大(较难一次性切除)，可分次切割，将止血药物喷洒在出血处，同时可应用热活检钳(或钛钳)进行电凝处理；术后给予患者常规补液、止血、抗感染、质子泵抑制剂处理，对于存在出血、穿孔的患者，需延长禁食时间。两组术后均进行心电监护以及禁食和保护胃黏膜等处理。

1.3 观察指标

①手术疗效评估[8]：两组疗效分为大块切除率(一次性切除病灶的患者比率)、完全切除率(病灶被完整切除且未发现切缘和基底部存在肿瘤细胞的患者比率)以及治愈性切除率(病灶完全切除)。②两组围术期相关指标比较，包含手术时间、术中出血量、住院时间、病灶切除面积、视觉模拟疼痛评分(VAS)。③两组随访复发率比较，复发判断标准：原切除部位检查出同样组织学类型的肿瘤。④两组并发症比较，并发症包含胃肠功能障碍、肺炎、血栓形成、切口感染、出血、吻合口瘘、肠梗阻等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术疗效比较

ESD组大块切除率、完全切除率、治愈性切除率较EMR组明显高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术疗效比较(例，%)

2.2 两组围术期相关指标比较

ESD组手术时间较EMR组明显延长，术中出血量、VAS评分明显小于EMR组，住院时间较EMR组明显缩短(P<0.05)，病灶切除面积较EMR组明显增大，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组围术期相关指标比较

2.3 两组随访复发情况比较

两组患者均随访6～24个月，平均随访时间(16.02±2.03)个月，ESD组术后1年随访复发率与EMR组相比较差异无统计学意义(P>0.05)；但ESD组术后2年随访复发率明显低于EMR组(P<0.05)，见表3。

表3 两组随访复发情况比较(例，%)

2.4 两组并发症发生情况比较

ESD组并发症总发生率明显低于EMR组(P<0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生情况比较(例，%)

3 讨论

近些年来，早期胃癌临床确诊率增幅不断提高(5%～40%)，自日本首次报道早期胃癌内镜下黏膜切除以来，胃镜黏膜下手术逐渐在全世界范围内被认可及接受[9]，流行病学数据指出早期胃癌淋巴结远处转移率较低，并且早期胃癌病灶较小，为早期胃癌患者内镜下黏膜切除提供了可能，而EMR术正是在这种情况下诞生并逐步发展起来的，通过黏膜下层注射足量生理盐水使黏膜层从黏膜下层抬举起继而达到分离黏膜层以及固有基层是该技术的关键[10]，并且随着内镜技术设备不断更新以及辅助治疗配件不断发展，EMR改良方法应运而生，其中ESD便是在EMR基础上改良的术式，文献研究证实EMR术能够将肿物整块切除，在减少患者复发率等方面有显著的效果[11]。目前国内外有关EMR与ESD治疗早期胃癌患者的研究不少，例如孙运军等[12]研究证实，ESD是治疗早期胃癌和癌前病变的1种安全有效的手术方法，吴大海等[13]文献研究也表明，ESD治疗早期胃癌，能够提高患者的病灶完整切除率以及治愈性切除率，在彻底清除病灶、减少术中出血量以及减少术后并发症发生、降低复发率等方面相较于胃镜黏膜下切除术更具优势，但鲁文君等[14]文献研究则指出，ESD治疗早期胃癌患者的切除率较高且局部复发率较低，但仍存在手术时间较长和穿孔率较高等争议。

为此本文开展前瞻性研究，进一步深入探究内镜下EMR、ESD治疗早期胃癌的疗效及对患者围术期指标、复发率以及并发症等的影响，本次研究结果显示：ESD组大块切除率、完全切除率、治愈性切除率较EMR组明显高，表明ESD治疗早期胃癌患者的临床疗效优于EMR，ESD是基于EMR发展而来，其在内镜引导下可沿黏膜下层精准地剥除肿瘤病灶，并且其能够将范围较广的整块病变切除干净，可确保组织学的完整性[15]，EMR只能切除病灶直径<23 mm的病灶，临床应用中存在切除病灶不完整性和局限性等不足[16]，因而ESD患者的手术效果明显优于EMR。在围术期指标方面，本研究结果显示，ESD组手术时间较EMR组明显长，术中出血量、VAS评分明显小于EMR组，住院时间较EMR组明显短，病灶切除面积较EMR组明显大，提示ESD治疗早期胃癌虽手术时间更长，是因为ESD操作步骤复杂程度较EMR高，但ESD在治疗早期胃癌患者中有创伤较小、术中疼痛更轻、切除病灶范围更广且术后并发症更少等明显优势，ESD手术操作中应用特殊器械沿着黏膜下层将肿瘤病灶剥除从而减轻患者创伤和疼痛，此外ESD术开展过程中，一旦出血可采用内镜止血钳凝固血管，止血成功也不会影响患者的病灶切除效果，提示在早期胃癌内镜黏膜下切除后若创面存在血管残留，需采取适宜的预防措施，但过分血管凝固会增加患者穿孔风险[17]。在随访复发率方面，本研究提示ESD组随访复发率明显低于EMR组，因ESD治疗早期胃癌时可一次性切除大范围肿瘤病灶，并最大程度降低病灶淋巴结转移风险，从而减少局部肿瘤的残留，最终实现组织学上的真正根治[18]，因而ESD组在降低早期胃癌患者复发风险方面有明显优势。

基于以上分析，本次前瞻性研究证实了ESD在早期胃癌患者治疗中较EMR有更明显的优势，主要体现在前者可优化围术期相关指标、提高手术疗效、减少并发症和降低复发率方面，适用于手术耐受性较好以及病灶范围较大的早期胃癌患者。