B超引导下钬激光碎石治疗儿童上尿路结石的疗效分析

虞莹璐

(南京医科大学附属儿童医院泌尿外科，江苏 南京 210000)

既往常采用体外冲击波碎石(ESWL)、腹腔镜下切开取石等成人治疗方法治疗儿童上尿路结石[1]。但由于儿童生理特点特殊，肾脏体积较小，且心肺功能发育不完全，对手术的抵抗能力较低，若采用成人治疗方法可对患儿造成创伤。近年来狄激光碎石术被越来越多临床用于治疗上尿路结石，其具有出血少，对组织损伤较小及恢复快等优势[2]。为进一步对比临床效果，本研究将B超引导下狄激光碎石术和输尿管切开取石术术应用于儿童上尿路结石中，为临床提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2013年11月至2018年11月本院收治的210例上尿路结石患儿的临床资料。纳入标准：①术前经CT尿路造影(CTU)和腹部平片(KUB)等确诊；②均为单发性结石，且均伴肾积水；③年龄3～15岁，结石负荷为1～4cm；④临床资料完整者。排除标准：①结石远端梗阻及狭窄者；②手术不耐受、凝血机制障碍及出血性疾病；③合并急性尿路感染者。最终纳入患儿210例。根据不同术式将患儿分为两组。两组一般资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 一般资料比较

1.2手术方法：对照组给予腹腔镜下输尿管切开取石术治疗：硬脊膜外麻醉后取卧位，垫高腰部，于腋中线髂脊上2cm处作长为10mm的切口，气腹针穿刺后置入腹膜后间隙并注入CO2并前推腹膜，置入10mm Trocar和30度镜，在腋后线12肋下穿刺置入5mm Trocar，CO2气腹压力维持在10～15mmHg。剪开肾周筋膜并分离肾脂肪囊显露肾盂，找到结石，采用巴赫钳夹结石上方以防止结石上滑入肾盏内，切开结石区输尿管后取出结石并内置(输尿管)双J管，缝合切口，检查有无活动性出血后留置引流管，术毕。观察组给予B超引导下钬激光碎石术治疗：连续硬脊膜外麻醉后取截石位，于患侧插入F6导管，然后取仰卧位，垫高腰部，采用B超定位，注入生理盐水(输尿管导管)形成人工肾积液。超声扫查明确结石部位，以12肋间腋下后线至肩胛线间为穿刺点，穿刺至结节表面后注入生理盐水(肾内)，若有尿液刺针呈线样溢出后置入导丝，顺导丝扩张穿刺通道从F6开始扩张至F18，并留置鞘建立皮肾取石通道，用WolfF输尿管硬镜进入肾集合系统。在内镜工作腔道置入狄激光光纤击碎结石，冲洗出碎石，取出较大碎石后留置J管。

1.3观察指标：①观察并记录两组手术及住院时间、术中出血量及并发症；②采用KUB或超声检测显示不存在结石或结石残留碎片小于4mm为碎石成功；③术前、术后24h采用自动化分析仪测定白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-2(IL-2)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。

2 结 果

2.1手术时间、术中出血量及术后住院时间：观察组手术和住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 手术时间术中出血量术后住院时间比较

2.2结石清除率:观察组结石清除率低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 结石清除率比较n(%)

2.3WBC、hs-CRP、Hb水平：术前两组WBCHb水平无差异(P>0.05)；术后24h观察组术WBC水平低于对照组，Hb水平高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 WBC hs-CRP Hb水平比较

2.4血清炎性细胞因子：术前两组血清炎性细胞因子无差异(P>0.05)；术后观察组血清IL-6、TNF-α水平低于对照组，IL-2高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 血清炎性细胞因子比较

2.5并发症发生率：观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 并发症比较n(%)

2.6复发率比较：通过电话、门诊、上门等方式进行12个月的随访，平均7个月，均无失访者，观察组出现结石复发8例，复发率为7.62%，对照组出现结石复发2例，复发率为1.90%。两组复发率比较差异无统计学意义(χ2=3.780，P=0.052)。

3 讨 论

近年来，泌尿系结石发病率逐渐呈上升趋势，据统计儿童占1%～5%[3]。常伴有代谢异常及泌尿系感染，由于儿童处于发育期，输尿管较细及肾脏脆弱，故应选择创伤小、后恢复快及出血少等治疗方式。

2014版指南推荐ESWL是治疗输尿管结石主要方法，但受碎石机、结石大小和成分及备组织包裹程度及操作经验等影响，故治疗效果不理想，特别对纠正的出血性疾病和严重肥胖及下尿路梗阻患者中禁用。腹腔镜输尿管切开取石术可一次性将结石完整取出，但创伤大、并发症较多，且要求术者熟悉解剖特点和腹腔镜操作技能[4]。近年来随着内镜技术发展，上尿路结石治疗向微创转变。B超可监测穿刺针位置和进针深度，并可多切面扫描肾脏，了解结石及周围脏器关系，从而判断上、中及下盏，并可清晰显示肾实质厚度和内囊肿。同时可根据不同切面和位置选择与肾脏最短距离[5]。而钬激光是公认的腔内碎石装置，其光纤较细并可弯曲，碎石时形成颗粒大小，从而不利于结石移位，此外狄激光还可气化、切割及止血功能，从而减少出血量[6]。输尿管软镜狄激光碎石术经泌尿系统腔道，无需做手术切口，具有微创优势，且安全性较高[7]。泌尿外科疾病诊断治疗指南指示，输尿管软镜狄激光碎石适合治疗直径<2cm肾结石。本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组，分析其原因可能为经皮肾镜钬激光碎石术的狄激光较输尿管软镜较高，且输尿管管腔狭窄浸透及激光光纤活动容易受到限制，从而导致输尿管软镜狄激光碎石术时间较长，且术后住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，提示镜B超引导下钬激光碎石术可减少术中出血量，缩短住院时间，考虑其可能原因为输尿管软镜狄激光碎石术经天然通道处理结石有关，而经输尿管切开取石术对人体具有一定的创伤性，故住院时间较长[8]。

且研究显示，观察组结石清除率低于对照组，与张俊杰等[9]报道相符，腹腔镜下输尿管切开取石术清石率较高，提示B超引导下钬激光碎石术清石率较低，分析其原因可能对于体积较大且与周围组织粘连紧密的输尿管上段结石，狄激光碎石术在输尿管腔内处理较为困难，且患者肾内解剖存在差异，碎块在回冲时散落于下盏未能排出。且研究发现，术后24h观察组术WBC低于对照组，Hb高于对照组，并发症发生率低于对照组，提示B超引导下钬激光碎石术安全性较高，对机体损伤较小，有利于促进预后，输尿管切开取石术损伤较大，且在寻找残石时可损伤血管，而输尿管软镜狄激光碎石术利用泌尿系统自然腔道，可输尿管切开取石术不足。同时本研究发现，术后观察组血清IL-6、TNF-α水平低于对照组，IL-2高于对照组，提示B超引导下钬激光碎石术可降低炎性细胞因子，这是由于输尿管切开取石术创伤较大，从而导致炎性细胞因子升高，而狄激光碎石术创伤小。大多数儿童上尿路结石继发于代谢异常，故复发率较高，需反复清石，而本研究结果显示，两组复发率无差异，提示两种手术方案远期疗效均好，可较少复发率，有利于促进患儿预后。本研究纳入例数较少且随访时间较短，结果可能存在一定差异，将在下一步研究中扩大样本量并延长观察时间。

综上所述，输尿管切开取石术清石率较高，B超引导下钬激光碎石术安全性较高，应根据患儿结石情况选择手术方案。