血浆Cor NSE 胰岛素抵抗与高血压性脑出血患者预后的关系

王 毓，张 茜，张 磊

(中国人民解放军空军军医大学第一附属医院神经外科，陕西 西安 710032)

高血压性脑出血是常见的非损伤性脑出血，占60%以上[1]。脑出血发生后，机体下丘脑-垂体-肾上腺素轴作为神经内分泌系统的重要部分，参与应激反应，应激激素皮质醇(Cortisol，Cor)浓度稳定关系着脑出血继发性脑损伤的发生进展。近年来多项研究表示，胰岛素对脑出血急性期患者的脑组织具有保护作用，脑出血患者的糖耐量异常和胰岛素抵抗对患者预后有明显影响[2]。神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)在神经元细胞中活性较高，参与糖酵解和内分泌代谢，NSE浓度变化可以反映脑组织损伤[3]。故本研究探讨Cor、NSE、胰岛素抵抗与高血压性脑出血预后的关系，为临床诊疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年1月至2019年12月我院收治的106例高血压性脑出血患者为研究对象。男70例，女36例，年龄46～83岁，平均年龄(65.27±7.33)岁。纳入标准：①符合高血压性脑出血的诊断标准[4]；②单侧出血；③首次发病24h内入院；④明确既往高血压病史。排除标准：①终末期疾病；②内分泌代谢疾病；③入院前1个月内曾接受糖皮质激素治疗，或影响糖皮质激素合成的药物；④凝血功能异常。根据患者治疗预后分为存活组88例和死亡组18例。存活组男60例，女28例，年龄46～80岁，平均年龄(65.10±7.25)岁；死亡组男10例，女8例，年龄53～83岁，平均年龄(66.10±7.59)岁。存活组、死亡组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。根据患者神经功能缺损程度(采用NIHSS评分)分为轻度组70例(NIHSS评分≤15分)、中度组26例(NIHSS评分16～20分)和重度组10例(≥21分)。轻度组男48例，女22例，年龄46～79岁，平均年龄(64.89±6.84)岁；中度组男18例，女8例，年龄50～83岁，平均年龄(66.39±7.50)岁；重度组男4例，女6例，年龄49～80岁，平均年龄(65.02±7.44)岁。轻度组、中度组、重度组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。选取同期50例中老年健康体检者为健康对照组，男30例，女20例，年龄42～77岁，平均年龄(63.45±6.27)岁，符合上述排除标准且既往无高血压、脑卒中病史。脑出血组与健康对照组的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法：高血压性脑出血患者于MRI检查确诊后24h内采血，健康对照组于体检当天采血，检验Cor、NSE、空腹血糖、空腹胰岛素。仪器设备为迈瑞BS-380全自动生化分析仪。Cor试剂盒购自江苏科特生物公司，采用电化学发光法检测。NSE试剂盒购自江苏科特生物公司，采用固相夹心法检测。根据空腹血糖、空腹胰岛素水平，计算胰岛素抵抗指数=空腹血糖(mmoL/L)×空腹胰岛素(mmoL/L)/22.5。

1.3评价指标：神经功能缺损程度采用NIHSS评分[5]，于患者MRI检查确诊后24h内评估。比较不同神经功能缺损程度患者的Cor、NSE、胰岛素抵抗指数。预后比较：存活与死亡患者的Cor、NSE、胰岛素抵抗指数。

2 结 果

2.1脑出血组与对照组的Cor、NSE、胰岛素抵抗指数比较：脑出血组患者的Cor、NSE水平均高于健康对照组(P<0.05)。脑出血组患者的胰岛素抵抗指数高于健康对照组(P<0.05)。见表1。

表1 脑出血组与对照组的Cor NSE胰岛素抵抗指数比较

2.2不同神经功能缺损程度患者的Cor、NSE、胰岛素抵抗指数比较：中度组与重度组的Cor水平高于轻度组(P<0.05)。重度组的NSE水平高于轻度组与中度组(P<0.05)。中度组与重度组的胰岛素抵抗指数高于轻度组(P<0.05)。见表2。

表2 不同神经功能缺损程度患者的Cor NSE 胰岛素抵抗指数比较

2.3患者Cor、NSE、胰岛素抵抗指数与神经功能缺损程度的相关性分析：Cor水平与NIHSS评分呈正相关(r=0.325，P=0.012)。NSE水平与NIHSS评分呈正相关(r=0.530，P<0.001)。胰岛素抵抗指数与NIHSS评分呈正相关(r=0.336，P=0.008)。

2.4存活组与死亡组患者的Cor、NSE、胰岛素抵抗指数比较：死亡组患者的Cor、NSE水平和胰岛素抵抗指数均高于存活组患者(P<0.05)。见表3。

表3 存活组与死亡组患者的Cor NSE 胰岛素抵抗指数比较

2.5预后的多因素分析：以患者预后为因变量(死亡=1，存活=0)，以Cor、NSE胰岛素抵抗指数为自变量，以性别、年龄为混杂因素，校正混杂因素后的logistic回归分析显示，Cor水平升高(β=0.853，OR=2.347，95%CI=1.286～4.283)、NSE水平升高(β=0.469，OR=1.598，95%CI=1.258～2.030)、胰岛素抵抗指数升高(β=0.543，OR=1.721，95%CI=1.112～2.665)与预后不良有正的关联。见表4。

表4 患者预后的多因素分析

3 讨 论

Cor是一种压力应激激素，调节机体代谢、炎症反应、免疫调节等，对维持压力下生理机能有重要作用。当发生高血压性脑出血时，机体受应激会分泌大量Cor，使得脑组织获取更多的营养和能量。但近年来发现Cor持续高浓度对机体也会造成不利影响，损伤脑组织神经元和海马细胞，影响脑出血疾病进展。有动物实验研究表示[6]，Cor对下丘脑-垂体-肾上腺素轴具有负反馈作用，与海马神经元的活性密切相关。冯大磊等[7]研究发现，在脑出血患者中，血清皮质醇水平可有效预测高血压性脑出血患者出院3个月的神经功能预后及死亡率。本研究发现，脑出血组患者的Cor水平均高于健康对照组，中度组与重度组的Cor水平高于轻度组，Cor水平与神经功能缺损程度呈正相关，患者病情越严重，Cor水平越高。这可以解释为在高血压脑出血中，Cor水平升高是机体对脑出血损伤刺激的抵抗作用，患者病情越严重，机体应激反应越强烈。本研究发现，Cor水平是影响患者预后的重要因素，Cor水平越高，患者预后越差，这与田小军等[8]研究结果相符。

近年来研究发现NSE具有营养神经作用，在脑组织细胞的活性最高。临床上，NSE常作为神经母细胞瘤的肿瘤标志物，在神经元损伤的评估中也有较好的敏感性和特异性[9]。国外有研究发现，脑梗死患者中NSE高水平患者通常伴有痴呆、认知障碍等神经系统缺陷后遗症，NSE的峰值水平与脑梗死病灶大小和严重程度呈正相关，预示临床恶化[10]。本研究发现，脑出血组患者的NSE水平均高于健康对照组，重度组的NSE水平高于轻度组与中度组，NSE水平与神经功能缺损程度呈正相关，Logistic回归分析显示NSE水平升高与预后不良有正相关。这说明患者NSE水平越高，反映病情越严重，与姚芳等[11]研究报道相符。

临床发现高血压性脑出血患者多伴有血糖水平急剧上升，这是由于应激状态下急性损伤导致的暂时性血糖升高。此外，在机体持续高血糖状态下，脑组织缺血缺氧，对葡萄糖的转运功能受限，细胞氧化代谢障碍，也会促使葡萄糖无氧酵解，加重脑组织损害和神经功能损伤。本研究发现，脑出血组患者的胰岛素抵抗指数高于健康对照组，中度组与重度组的胰岛素抵抗指数高于轻度组，胰岛素抵抗指数与神经功能缺损程度呈正相关，胰岛素抵抗指数越高预后越差，这进一步表明了患者胰岛素抵抗程度对病情严重程度和预后相关，胰岛素抵抗导致血流动力学紊乱，是脑卒中的危险因素。

综上所述，高血压性脑出血患者的血浆Cor、NSE水平和胰岛素抵抗情况与病情严重程度和预后密切相关，Cor、NSE水平和胰岛素抵抗可作为临床病情观察和预后判断的重要指标，密切监测患者的Cor、NSE水平和胰岛素抵抗指数，进行针对性诊治，控制高血糖、营养神经、调节机体应激，减少不良预后。