依达拉奉对颅内动脉瘤夹闭术患者神经功能保护作用及其与血清D-二聚体总胆红素水平的关系

王 鹏，海 澜

(甘肃省天水市第一人民医院，甘肃 天水 741000)

颅内动脉瘤属于常见的脑血管意外疾病，全球发病率约为5%～7.9%，该病病因较为复杂，与先天性脑动脉畸形、动脉粥样硬化、创伤、感染、血流动力学等有关，85%以上的动脉瘤位于Willis动脉环前半环[1]。既往文献[2]表示，神经功能损害与自由基密切相关，依达拉奉作为一种脑保护剂，具有清除自由基的功效，抑制脑细胞氧化损伤。也有文献提出，D-二聚体、胆红素在神经功能损害中起到重要作用，与脑血管疾病的预后密切相关[3]，其水平变化对于临床诊治、预后评估具有一定的参考价值。本研究探讨依达拉奉对颅内动脉瘤夹闭术患者神经功能、血清D-二聚体、总胆红素水平的影响，并分析患者治疗后的神经功能与血清D-二聚体、总胆红素水平的相关性，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年1月至2019年9月我院收治的行颅内动脉瘤夹闭术的患者60例为研究对象。纳入标准：①符合颅内动脉瘤的诊断标准；②Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅳ级；③采取颅内动脉瘤夹闭术治疗；④年龄≥18岁。排除标准：①濒死状态患者，去大脑强直；②手术禁忌症；③严重慢性疾病、肝肾功能不全、凝血障碍；④依达拉奉过敏；⑤妊娠哺乳期女性。采用随机数字表法简单随机分组分为两组各30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2手术方法：所有患者术前完善脑血管造影，接受颅内动脉瘤夹闭术。对于Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级、病情较轻患者，于住院3d内进行手术。Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅳ级病情较重患者，待生命体征稳定、颅内高压、脑膜刺激征缓解后择期手术。对于颅内动脉瘤破裂、颅内血肿危及生命时，立刻手术。手术方法：患者仰卧位，头前屈20度，保持颈部平直。常规建立静脉通路，气管插管下全身麻醉。手术切口选择患侧翼点入路，开颅，依次切开皮肤、皮下以及腱膜层，头皮夹止血。游离皮瓣，剥离骨膜，使用电钻将颅骨钻孔，然后撬开骨瓣，骨蜡止血，生理盐水冲洗创面。将硬脑膜剪开，分开大脑侧裂池，暴露颈内动脉，沿颈内动脉走向找到载瘤动脉，小心分离动脉瘤。术中若发生动脉瘤破裂出血，使用临时阻断夹。然后使用永久性动脉瘤夹夹闭。常规电凝和明胶止血，生理盐水冲洗，缝合硬脑膜，放置引流管，固定骨瓣，依次关闭。引流管24～48h后拔除。术后复查脑血管造影，检验动脉夹闭是否完全。

1.3术后药物治疗：颅内动脉瘤术后，两组患者均常规扩容、提高血压、稀释血液、降低颅内压治疗。人血白蛋白注射液(山东泰邦生物制品有限公司，国药准字S10970005，规格50mL:10g)10g/d，静滴。盐酸多巴胺注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021174)2μg·kg-1·min-1，10min内2μg·kg-1·min-1速度递增，维持20μg·kg-1·min-1，注射泵静脉注射。低分子右旋糖酐注射液(丽珠集团利民制药厂，国药准字H44025313)500mL/d。1.20%甘露醇(石家庄四药有限公司，国药准字H13023037，规格：250mL:50g)250mL/次，3次/d，静滴。上述治疗均持续10d。观察组患者在此基础上应用依达拉奉。依达拉奉注射液(国药集团国瑞药业有限公司，国药准字:H20080056，规格20mL:30mg)30mg+生理盐水100mL，2次/d，静滴，持续14d。

1.4观察指标：①治疗前、治疗14d后评估神经功能，采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)。②治疗前、治疗14d后，清晨空腹采集静脉血测定血清D-二聚体、总胆红素。D-二聚体采用免疫比浊法测定，总胆红素采用胆红素氧化酶法测定，检测仪器为罗氏cobas c501/502/701全自动生化仪。③治疗后3个月评估患者预后，采用改良Barthel指数。总分为100分，90～100分为生活自理，预后良好；60～89分为轻度残疾，40～59分为中度残疾，20～39分为重度残疾，20分以下为完全残疾。植物状态指深昏迷，丧失意识活动，有自主呼吸和心跳。

2 结 果

2.1两组治疗前、后的NIHSS评分比较：治疗前，观察组的NIHSS评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗前与治疗14d后NIHSS评分的差值高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后的NIHSS评分比较分)

2.2两组治疗前、后的血清D-二聚体、总胆红素水平比较：治疗前，观察组的D-二聚体、总胆红素水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗前与治疗14d后D-二聚体、总胆红素水平的差值高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后的血清D-二聚体总胆红素水平比较

2.3治疗14d后的血清D-二聚体、总胆红素水平与NIHSS评分的相关性：血清D-二聚体水平与NIHSS评分呈正相关(r=0.426，P=0.008)。血清总胆红素水平与NIHSS评分呈负相关(r=-0.359，P=0.027)。

2.4两组治疗后3个月预后比较：观察组预后良好率为70.00%，高于对照组的43.33%，差异有统计学意义(χ2=4.344，P=0.037)。

3 讨 论

颅内动脉瘤破裂常引发蛛网膜下腔出血，造成弥漫性或局部性脑血管痉挛，导致脑组织缺血和脑梗死。其病理机制尚未完全明确，近年来研究表明，可能与血管内皮功能障碍、红细胞分解产物、炎症反应、自由基代谢紊乱等有关[4]。脑血管痉挛患者中自由基代谢产物过氧化物含量明显升高，过氧化氢酶活性降低，存在明显的自由基代谢紊乱，这主要是因为蛛网膜下腔出血后，氧合血红蛋白被氧化，释放负氧离子，生成大量活性氧自由基，争夺细胞蛋白分子上的电子，使蛋白质发生烷基化，以及使细胞膜上的不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，进而引起脑血管内皮细胞损伤，加重脑组织缺血和血管源性脑水肿，大脑血供不足引发神经损害。基于此机制，本研究对颅内动脉瘤夹闭术患者使用依达拉奉治疗，结果显示，治疗3d、7d、14d后，观察组的NIHSS评分均低于对照组，观察组预后良好率为70.00%，高于对照组的43.33%，这说明依达拉奉有助于改善患者的神经功能，具有较好的神经功能保护作用，显著改善患者预后，这与刘新志等[5]研究报道一致。国内临床研究表示[6]，依达拉奉治疗脑出血、脑梗死、营养代谢性脑疾病均有满意疗效，可以显著改善患者的神经功能障碍，保护大脑神经功能，降低患者致残率和死亡率，提高日常生活活动能力。依达拉奉的药理机制是清除自由基，可以通过血脑屏障，依达拉奉能与大脑组织中的氧自由基结合，减少氧自由基对大脑血管内皮细胞及神经元细胞的氧化损伤，减轻神经元损害程度，起到神经功能保护作用[7]。

D-二聚体是一种纤维蛋白降解产物，与凝血与炎症相关，促进机体血栓形成。D-二聚体水平升高表示机体继发性纤维蛋白溶解功能亢进，血液呈高凝状态。有研究表示，患者血清D-二聚体水平与脑梗死严重程度相关，D-二聚体水平越高，患者NIHSS评分明显较高。本研究结果显示，治疗14d后，观察组的D-二聚体水平低于对照组，治疗14d后的血清D-二聚体水平与NIHSS评分呈正相关，表示经过依拉达奉治疗后，患者病情有好转，患者的D-二聚体水平相对下降，神经功能有改善。原因可能是依达拉奉清除机体氧自由基，减少机体血管内皮细胞的氧化损伤和炎症反应，起到抗血小板聚集作用。

脑血管疾病患者普遍存在抗氧化酶系统异常，自由基代谢紊乱，氧化与抗氧化稳态失衡。胆红素是一种内源性抗氧化剂，可以调控自由基清除过程，减少自由基对神经元细胞的损伤以及过度氧化应激反应。本研究分析依达拉奉对血清总胆红素水平变化的影响以及治疗后的神经功能与血清总胆红素水平的相关性，结果显示，治疗14d后，观察组的血清总胆红素水平高于对照组，且血清D-二聚体水平与NIHSS评分呈正相关。有研究指出，胆红素降低是缺血性脑血管病的危险因素，与机体氧化应激反应有关[8]。

综上所述，颅内动脉瘤夹闭术后应用依达拉奉治疗，具有神经功能保护作用，能有效改善患者预后，增加临床获益，值得推广。依达拉奉治疗后，血清D-二聚体、总胆红素水平明显变化，机制可能与改善血液高凝状态及抗氧化应激反应有关。