碳酸镧对维持性血液透析患者钙磷水平的影响及安全性分析

吴 丹，刘胜阳，任丽丽

(辽宁省辽阳市中心医院血液透析室，辽宁 辽阳 111000)

维持性血液透析是终末期肾病的主要治疗方式，可通过交换内外血液清除体内多余水分以及代谢废物，维持体液酸碱平衡，达到净化血液的目的，从而延续患者生命[1]。心血管疾病是造成终末期肾病患者死亡的最主要原因，而血管钙化在心血管事件发生中起到了重要作用，因此有效控制维持性血液透析患者血管钙化进程至关重要[2]。碳酸钙、醋酸钙等含钙磷结合剂是治疗维持性血液透析患者的首选药物，但其容易引起血钙升高，会增加血管钙化以及心血管疾病发生风险[3]。碳酸镧是一种新型的磷结合剂，适用于治疗维持性血液透析患者，用药安全性相对较好[4]。本研究旨在对比分析碳酸镧与碳酸钙改善维持性血液透析患者血管钙化的效果及安全性，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2017年5月至2019年5月于我院拟行维持性血液透析的患者92例，按简单随机分组法分为对照组(n=46)与治疗组(n=46)，其临床一般资料对应如下：性别(男/女)为[(28/18)和(32/14)，χ2=0.77，P>0.05]，年龄为[20～71(48.19±8.72)岁和22～75(49.06±9.23)岁，t=0.46，P>0.05]，病因(慢性肾小球肾炎/糖尿病肾病/高血压肾病/多囊肾)为[(17/14/10/5)和(19/15/9/3)，χ2=0.70，P>0.05]，两组基线资料均衡可比。纳入标准：①规律血液透析时间>3个月，病情相对稳定；②透析时间4h/次，透析次数3次/周；③年龄20～75岁；④血磷>1.75mmoL/L，2.1mmoL/L<血钙<2.64mmoL/L；⑤血全段甲状旁腺激素(iPTH)≦500pg/mL；⑥依从性较好，愿意配合研究。排除标准：①合并造血系统等原发疾病患者；②排除恶性肿瘤患者；③心功能衰竭患者；④高钙血症患者；⑤严重营养不良者。本研究通过我院医学伦理委员会审批，患者均知情同意。

1.2方法：两组患者均予以低分子肝素进行抗凝治疗。对照组予以碳酸钙(珠海经济特区生物化学制药厂，国药准字H44024255)治疗，饭后口服，3片/d。治疗组予以碳酸镧(Shire Pharmaceutical Contracts limited，国药准字H20120052)治疗，0.75g/d，分三次咀嚼使用，根据血磷水平调整药物剂量。治疗2个月。

1.3观察指标：①血钙、血磷、iPTH水平：于治疗前、治疗后2个月，分别抽取两组空腹静脉血，检测血清钙、磷(全自动生化分析仪)及全段甲状旁腺激素(化学发光法)水平；②血清25羟维生素D(25OHD)水平：采用酶联免疫法检测两组治疗前后血清25OHD水平的变化情况；③血管内皮功能：采用硝酸还原酶法检测两组治疗前后NO水平，采用放射免疫分析法检测两组治疗前后ET-1水平，采用超声诊断仪检测并计算内皮细胞依赖性舒张功能(FMD)，成纤维细胞生长因子23(FGF23)检测方法同血清25羟维生素D；④安全性评价：治疗结束后1周，复查两组血液、肝肾功能以及心电图，观察治疗期间两组是否出现肝功能损伤、恶心、腹胀、高钙血症等症状，并记录发生情况。

2 结 果

2.1两组血钙、血磷、iPTH水平比较：治疗后，两组血钙、iPTH水平较治疗前无明显变化(P>0.05)，血磷水平较治疗前明显降低(P<0.05)，治疗组血钙、血磷治疗前后差值明显低于对照组(P<0.05)，两组iPTH治疗前后差值比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组血钙 血磷 iPTH水平比较

2.2两组血清25OHD水平比较：治疗后，治疗组血清25OHD水平较治疗前明显升高(P<0.05)，而对照组无明显变化(P>0.05)，治疗组治疗前后差值血清25OHD明显大于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组血清25OHD水平比较

2.3两组血管内皮功能比较：治疗后，治疗组FMD较治疗前明显升高(P<0.05)，FGF23较治疗前明显降低(P<0.05)，对照组FMD、FGF23较治疗前无明显变化(P>0.05)，治疗组FMD、FGF23治疗前后差值均明显大于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组血管内皮功能比较

2.4两组安全性评价：治疗结束后1周，两组血液、肝肾功能以及心电图复查结果显示为正常范围，治疗期间两组均未出现严重不良症状，其他不良反应经对症处理或减少药物剂量后症状均消失或缓解，治疗组与对照组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组不良反应比较n(%)

3 讨 论

随着现代生活的改变，慢性肾病发病率逐年升高，终末期肾病患者数量越来越多，而维持性血液透析仍是目前提高患者生活质量，延长患者生命的主要治疗措施[5]。高磷血症在维持性血液透析患者中普遍存在，报道显示，我国伴有高磷血症的维持性血液透析患者高达77%，若不进行积极控制，可引起骨质疏松、骨折，增加血管钙化，促进心血管疾病发生，甚至导致患者死亡。含钙磷结合剂，例如碳酸钙、醋酸钙价格低廉，是治疗高磷血症的常用方法，但钙磷结合剂可增加钙负荷，导致血管钙化，影响心血管功能，增加心血管事件发生风险。邓菲等[6]发现，对比醋酸钙，应用碳酸镧能获得更好的降低血磷效果，且高钙血症发生率也明显降低，同时不增加不良反应。碳酸镧作为新一代高效磷结合剂，服用后在胃内酸性环境中释放出镧离子与体内磷结合形成不溶性复合物磷酸镧，磷酸镧不易被胃肠道吸收，可随粪便排除体外。本研究结果显示，治疗后两组血钙、iPTH水平较治疗前无明显变化，血磷水平较治疗前明显降低，且治疗组血钙、血磷治疗前后差值均明显低于对照组，两组iPTH治疗前后差值比较无明显差异，提示碳酸镧与碳酸钙相比，降磷能力更强，对血钙水平影响更小。碳酸镧除了有较强的磷亲和性，还有不含钙的优势，不会增加钙摄入，因此比碳酸钙更适用于维持性血液透析患者。相关研究指出，碳酸镧可抑制维持性血液透析患者动脉钙化[7]。本研究结果显示，治疗后治疗组血清25OHD水平较治疗前明显升高，而对照组无明显变化，且治疗组血清25OHD治疗前后差值明显大于对照组，提示碳酸镧可通过调节血清25OHD表达，抑制血管钙化。

FMD可作为外周血管与冠状动脉内皮功能的评估指标。FGF23是由成骨细胞分泌，可抑制甲状旁腺分泌释放甲状旁腺激素，减少肾脏对磷的重吸收，促进尿磷排泄，还可促进肾脏合成25OHD，进一步降低尿磷沉积[8]。本结果还发现，治疗组治疗后FMD较治疗前明显升高，FGF23较治疗前明显降低，对照组FMD、FGF23较治疗前无明显变化，且治疗组FMD、FGF23治疗前后差值均明显大于对照组，提示磷酸镧具有保护血管内皮功能的作用，还可通过降低FGF23进一步降低血磷水平。磷酸镧复合物具有不溶性，应用碳酸镧治疗，可抑制患者对磷酸盐的吸收，降低体内磷酸钙以及磷酸盐的水平，而FMD变化与FGF23变化表现出明显负相关性，推测碳酸镧可能是通过降低FGF23来上调FMD，但FGF23水平的降低与血磷水平降低相关性尚不明确，具体机制有待进一步研究。此外，治疗期间两组不良反应发生率无明显差异，提示此治疗安全可靠，与蔡震川等[9]报道相符。

综上所述，碳酸镧相比碳酸钙疗效高、副作用少，用于治疗维持性血液透析患者，能够明显降低其血磷水平，对血钙水平影响较小，具有缓解血管钙化作用，还能够升高血清25OHD水平，改善血管内皮功能，用药安全性高，可为进一步探究新型磷结合剂的血管保护机制奠定基础。