后外侧入路接骨板联合微创MIPPO治疗胫腓骨远端骨折临床观察

王波，王斌

1.陕西省友谊医院骨科，陕西 西安 710000；2.西电集团医院骨科，陕西 西安 710000

胫腓骨骨折占全身骨折的13.7%，胫腓骨中下段、远端骨折多不稳定，因此常需手术治疗，但胫腓骨远端解剖学位置较为特殊，软组织覆盖少，该部位手术后极易出现愈合延迟、骨不连等并发症，严重影响患者的生活质量[1-2]。目前临床常采用传统切开复位内固定术进行治疗，但该治疗方案对软组织分离较多，对骨折端血运有较大影响，术后易发生骨折愈合延迟、感染等风险[3]。微创经皮内固定术(MIPPO)是一种微创治疗方法，克服了既往开放手术方式过多破坏血运的缺点，可为骨折愈合提供良好的条件[4-5]。目前MIPPO已被广泛用于治疗胫骨远端骨折，但其与传统切开复位内固定术在远期疗效及并发症的影响仍有待更大样本的验证。本研究回顾性分析我院行后外侧入路联合MIPPO 治疗的胫腓骨远端骨折患者的临床资料，比较其与传统切开复位内固定的效果和安全性差异，为临床术式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年2月至2018年12月陕西省友谊医院收治且符合以下纳入和排除标准的109 例胫腓骨远端骨折患者作为研究对象。纳入标准：年龄18～65 岁；骨折AO 分型类型为A 型骨折；新鲜骨折；软组织损伤为IO 1 级或IO 2 级。排除标准：近期存在其他外伤者；伴有畸形、功能障碍者；陈旧骨折；有心、肝、肾等重要器官器质性病变及内分泌系统等原发性疾病者；存在精神系统疾病者。109 例患者中行传统切开复位内固定治疗者55 例，纳入常规组，行后外侧入路锁定加压接骨板联合MIPPO 治疗者54例，纳入观察组。两组患者的性别、年龄、致伤原因、骨折至入院时间、骨折分型等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

组别常规组观察组t/χ2/Z值P值例数55 54男性25(45.45)28(51.85)0.446 0.504年龄(岁)43.24±8.11 44.02±7.23 0.530 0.597入院时间(h)5.22±1.02 4.98±0.90 1.302 0.196交通伤25(45.45)27(50.00)跌落伤22(40.00)20(37.04)其他8(14.55)7(12.96)0.230 0.892 A1 22(40.00)20(37.04)A2 24(43.64)22(40.74)A3 9(16.36)12(22.22)0.342 0.561致伤原因 骨折分型

1.2 治疗方法 患者入院后均进行骨牵引，纠正踝关节脱位，酌情进行包扎、消肿处理。

1.2.1 常规组 于胫骨前外侧作手术切口，暴露骨折端，作切口时尽量避免损伤趾长伸肌、胫骨前肌及腓浅神经，采用点状复位钳进行骨折端复位，尽量恢复胫骨长度，取螺钉固定骨折块；伴有大量骨缺损的患者可采用人工骨、自体骨、异体骨移植；选取合适长度的钢板固定于胫骨外侧，透视检查复位情况及钢板放置情况，满意后缝合伤口。

1.2.2 观察组 常规麻醉，于腓骨下端作后外侧切口，避免损伤神经及静脉，对腓骨进行解剖复位，尽量恢复腓骨有效长度，采用锁定加压接骨板固定。在C臂机下进行胫骨骨折复位，采用点状复位钳、手法复位方式或克氏针等方式进行复位。于胫骨远端做长度2～3 cm 的纵向切口，充分暴露股骨干骺端背侧，注意进行足背动脉及神经的保护，由切口向近端置入远端锁定钢板，钢板放置后采用克氏针临时固定，观察复位效果；明确复位满意后行钢板远端、近端的锁定，再次检查复位及内固定位置，满意后锁定螺钉，拔除克氏针。

1.3 观察指标与评价方法 收集两组患者的手术时间、术后出血量、住院时间等围手术期指标；于术后采用X线随访骨折愈合情况，骨折愈合标准为局部无压痛、叩击痛及反常活动，骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。于术后12个月时进行踝关节功能情况的评价，其中踝关节功能评分采用Johner-Wruhs评分[6]，该标准评分分为优、良、可、差4个等级，优，患者术后踝关节功能恢复，无明显畸形或疼痛，胫骨缩短5 mm以内；良，术后关节功能基本恢复，有轻度畸形或疼痛，胫骨缩短10 mm范围内；可，关节仍有明显疼痛，胫骨伴有畸形但不足20°，胫骨缩短20 mm 以内；差，关节伴有明显疼痛，胫骨畸形角度大于20°，胫骨缩短20 mm 以上。统计两组患者术后并发症发生情况，包括组织局部坏死、切口开裂、内固定外露、骨髓炎、筋膜间隔综合征等。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件进行数据统计学分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验，等级资料比较采用秩和检验，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围手术期指标比较 观察组患者的手术时间短于常规组，出血量、住院时间明显低于常规组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.2 两组患者术后骨折愈合情况比较 两组患者均进行随访，随访期间行X 线片检查，常规组及观察组患者骨折愈合时间分别为(13.23±3.45)周、(10.03±2.56)周，观察组骨折愈合时间明显快于常规组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。部分病例影像学检查结果见图1。

表2 两组患者的围手术期指标比较(±s)

表2 两组患者的围手术期指标比较(±s)

组别常规组观察组t值P值例数55 54手术时间(min)87.23±10.34 82.34±9.80 2.533 0.013出血量(mL)219.23±45.89 66.09±10.23 23.944 0.001住院时间(d)19.89±5.23 12.22±2.89 9.452 0.001

图1 观察组患者手术前后正侧位X线片

2.3 两组患者的远期功能恢复情况比较 术后12 个月时，两组患者的关节优良率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但观察组患者的关节功能评级明显优于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患者的并发症比较 常规组和观察组患者术后总体并发症发生率分别为12.73%、3.70%，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表3 两组患者的远期功能恢复情况比较(±s)

表3 两组患者的远期功能恢复情况比较(±s)

组别常规组观察组χ2/Z值P值例数55 54优22(40.00)31(57.41)良26(47.27)21(38.89)可7(12.73)2(3.70)差0(0)0(0)优良率48(87.27)52(96.30)1.859 0.173 4.287 0.039

表4 两组患者的并发症比较[例(%)]

3 讨论

胫腓骨骨折解剖学结构较为特殊，小腿径前外侧软组织是一个相对缺血区域，传统广泛软组织剥离会导致出血增加，骨折微环境被破坏，导致骨折愈合延迟。MIPPO是遵循微创原则发展起来的内固定技术，该技术强调在保证骨折部位生物学完整性的情况下缩小切口，减少手术创伤，加速术后的康复[7]，对于胫腓骨骨折来说，MIPPO技术可较好地避免对组织的损伤[8-9]。锁定加压钢板是在BO理论发展起来的新型内固定物，其结构的独特处在于具有锁定螺钉孔，加压钢板与螺钉的锁定可保证内固定具有更强的稳定性，避免绝对固定对骨膜的压迫从而影响骨折愈合，锁定加压钢板是MIPPO 技术治疗胫腓骨骨折的理想材料[10-12]。本研究比较了锁定加压钢板MIPPO 技术与常规切开复位内固定治疗胫腓骨远端骨折的效果，结果显示采用锁定加压钢板MIPPO 技术进行治疗的患者术中出血量较少，住院时间较短，提示该术式对胫腓骨骨折患者手术创伤更小，更有利于术后的早期恢复。目前认为骨折断端的愈合主要与骨折部位的血运情况密切相关，从解剖学上来说，胫腓骨骨折血运主要来源于髓内血管供应，另一部分则来自于软组织，远端骨折本身髓内血管遭到破坏，若同时出现软组织损伤严重，术后恢复及骨折愈合势必减慢，甚至出现骨不连等严重并发症[1，13]。本研究中采用锁定加压钢板联合MIPPO 手术的患者术后骨折愈合时间较常规切开复位内固定手术短，提示该微创术式可能可减少胫腓骨远端骨折患者血运破坏，加速术后骨折的愈合。分析后外侧入路锁定加压钢板联合MIPPO 手术在促进术后骨折愈合、恢复方面的优势，除MIPPO对软组织损伤较小外，本研究中经后外侧入路可保护前方腓浅神经，保证其神经支配，减少组织、神经损伤引起的恢复不良。

骨折手术后远期并发症是决定手术疗效的重要方面，本研究中观察组患者主要并发症为愈合延迟及切口感染，未见内固定外露、骨髓炎等严重并发症，而常规切开复位内固定手术除有愈合延迟及切口感染外，分别有1 例患者出现骨髓炎、内固定失败、筋膜间隔综合征，提示后外侧入路锁定加压钢板联合MIPPO手术相对较为安全。现有研究认为，软组织坏死、筋膜间隔综合征等并发症的发生与软组织损伤相关[14]，结合前文研究结果，本研究中观察组并发症发生较少或许与该术式对软组织损伤较小相关。尽管锁定加压钢板联合MIPPO 术式对于降低胫腓骨远端骨折软组织破坏具有一定优势，但在临床应用过程中仍需注意其应用的适应证，比如MIPPO术式不适用于关节面骨折的患者。

综上所述，相比于传统切开复位内固定术，经后外侧入路加压钢板联合MIPPO手术治疗创伤较小，对血运损伤较小，术后骨折愈合时间较短，并发症较少。