经颅磁刺激联合康复机器人训练对脑卒中患者偏侧忽略及视觉电生理的影响

陈春燕，袁华，惠楠，赵航琨，王淑雅

空军军医大学第一附属医院康复理疗科，陕西 西安 710032

脑卒中是临床常见的脑血管疾病，近年来随着人们生活作息规律的改变，该病的发病率呈上升且年轻化趋势[1]。临床研究发现，该病主要与患者脑部血管突然破裂或梗阻有关，常出现脑部功能障碍，导致无法支配肢体相应运动，存在较高的致残率及致死率[2]。随着世界医疗技术的进步，该病的致死率呈下降趋势，但多数患者仍出现不同程度的后遗症，严重影响患者生活质量，给家庭及社会带来严重的负担[3]。因此，如何采取有效的康复训练，改善患者后遗症，提高患者生活质量十分必要。经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)是一种非侵入性神经电生理刺激技术，具有无痛、无创、操作方便、安全有效等特点。临床研究显示，TMS 在脊髓损伤、帕金森等中枢神经系统疾病的临床治疗中取得显著疗效[4]。近年TMS也逐渐应用于干预脑卒中后遗症患者[5]。本研究应用TMS联合康复机器人训练治疗脑卒中患者，以探究其对患者偏侧忽略及视觉电生理的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数表法将2018 年1 月至2019 年6 月空军军医大学第一附属医院收治的90例脑卒中左侧偏侧忽略患者分为联合组和对照组各45 例。纳入标准：①符合《脑梗死和脑出血中西结合诊断标准(试行)》[6]中有关脑卒中诊断标准，初次发病，且经头颅CT 或MRI 检测证实；②年龄45～65 岁；③病程1～6 个月。排除标准：①严重心脑血管疾病合并肝肾功能不全者；②癫痫、脑外伤、精神疾病史者；③局部肌肉接受肉毒毒素注射治疗者；④体内有金属异物者；⑤认知障碍、老年痴呆或无法正常沟通者。本研究经我院伦理委员会审批，患者均知情且签署知情同意书。两组患者的性别、年龄、病程、病变性质等一般临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

组别联合组对照组t/χ2值P值例数45 45男28(62.22)23(51.11)女17(37.78)22(48.89)1.131 0.288年龄(岁)60.09±4.59 61.34±4.86 1.254 0.213病程(d)30.33±4.22 31.29±4.28 1.071 0.287脑梗死30(66.67)27(60.00)脑出血15(33.33)18(40.00)0.431 0.512性别 病变性质

1.2 治疗方法 两组患者给予常规康复、运动治疗，如良肢摆放，肢体关节的屈、伸、内旋、外展训练及翻身训练等。根据患者基础疾病进行对症处理，给予心理护理干预，保持低盐、低脂、低胆固醇饮食，戒烟酒，忌食辛辣刺激性食物。对照组患者使用康复机器人AL220L-Ⅲ标准版(力迈德医疗广州有限公司)训练，具体操作如下：由专业康复技师为患者穿上减重背心，调节机器人及绑带角度进行减重，根据患者自身情况实时显示减重比例，最大减重60 kg，固定步行靴上的驱动轴，调节机器人的相关装置，控制患者髋、膝、踝关节，带动患者进行正常模式下的重复运动，训练过程中随着患者步态的改善减重从患者体质量的30%逐步减至0%，最后到独立步行。10～20 min/次，1 次/d，每周治疗6 d，共治疗4 周。同时，在训练过程中同步检测患者生命体征，当患者出现胸闷心悸头晕等症状，心率异常或血压＞180/100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)时应及时停止训练。联合组患者使用TMS(型号：DK-Ⅲ标准版，生产企业：河南省昊德康医疗器械有限责任公司，证书编号：豫械注准20172260372)联合康复机器人AL220L-Ⅲ标准版训练治疗，其中机器人康复训练同对照组。TMS 治疗具体如下：患者取仰卧位，首先测量患者患侧静息运动阈值(RMT)，应用重复性TMS 仪，将直径为12 cm的“8”字形线圈中心置于患者头部第一躯体皮质运动区，确保线圈中心点与患者头皮相切，设置刺激强度为80%RMT，刺激频率12 Hz，单个序列持续时间5 s，间隔时间20 s，共2 000个脉冲，每次治疗时间20 min，1次/d，连续治疗5 d，休息2 d，共治疗4周。

1.3 观察指标

1.3.1 偏侧忽略症状评估 于治疗前、治疗4 周后采用中国行为性忽略测试-香港版(CBIT-HK)[7]进行评估，该量表总评分为227分，包含6项常规测试(短线划销、字母划销、星星划销、临摹图形和线条、二分线段及表征性绘图)，共146分；9项行为测试(浏览图片、打电话、读菜谱、阅读文章、报时、设置时间、整理硬币、抄写地址和句子、找地图和整理卡片)，共81 分。分数越低说明患者偏侧忽略症越严重。

1.3.2 视觉电生理评估 于治疗前、治疗4 周后采用HJ-900 型电生理诊断仪处理并记录两组患者F-VEP波形，测量其主波峰潜伏期。

1.3.3 肢体功能评估 于治疗前、治疗4 周后采用Fugl-Meyer 运动功能评定量表(FMA)[8]进行评估，该量表总分100 分，包括上肢运动功能66 分及下肢运动功能34 分，分数越高表示患者肢体功能越好。

1.3.4 日常生活能力评估 于治疗前、治疗4 周后采用改良Barthel 指数(MBI)[9]及日常生活能力评分量表(ADL)[10]进行评价，其中MBI：≤50分为严重功能缺损，＞50分且≤75分为中度功能缺损，＞75分且≤100分为轻度功能缺损，＞100 为无功能缺损。ADL：≥22 分为日常生活能力障碍，≤16分为日常生活能力正常。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义，P＜0.01 为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的偏侧忽略症状比较 治疗前，两组患者的CBIT-HK 常规测试评分、行为测试评分及总评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗4周后，两组患者CBIT-HK常规测试评分、行为测试评分及总评分均高于治疗前，且联合组明显高于同期对照组，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表2。

2.2 两组患者治疗前后的视觉电生理比较 治疗前，两组患者的F-VEP潜伏期及波幅比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的F-VEP潜伏期明显缩短，且联合组短于同期对照组；波幅显著升高，且联合组高于同期对照组，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表3。

表2 两组患者治疗前后的偏侧忽略症状比较(±s，分)

表2 两组患者治疗前后的偏侧忽略症状比较(±s，分)

注：与对照组治疗4周后比较，aP＜0.01。

组别联合组对照组例数45 45时间治疗前治疗4周后t值P值治疗前治疗4周后t值P值CBIT-HK常规测试评分50.34±8.23 116.59±15.32a 37.743＜0.01 51.31±9.01 103.59±14.37 30.000＜0.01 CBIT-HK行为测试评分10.34±2.89 68.63±5.57a 92.440＜0.01 10.56±2.63 53.39±5.67 69.232＜0.01 CBIT-HK总评分62.03±10.39 185.57±20.33a 53.954＜0.01 62.35±10.42 160.23±22.54 39.843＜0.01

表3 两组患者治疗前后的视觉电生理比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的视觉电生理比较(±s)

注：与对照组治疗4周后比较，aP＜0.01。

组别联合组对照组例数45 45时间治疗前治疗4周后t值P值治疗前治疗4周后t值P值潜伏期(ms)36.54±2.22 30.59±1.63a 20.734＜0.01 36.62±2.13 33.47±1.52 11.579＜0.01波幅(mV)3.03±0.74 3.98±0.63a 9.303＜0.01 2.99±0.83 3.43±0.55 4.278＜0.01

2.3 两组患者治疗前后的肢体功能比较 治疗前，联合组患者的FMA评分为(32.31±6.04)分，与对照组的(31.95±6.08)分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，联合组患者的FMA评分水平为(46.52±7.48)分，对照组为(42.24±6.24)分，两组患者FMA 评分均较治疗前显著上升(t对照组=11.206，P＜0.05；t联合组=14.101，P＜0.05)，且联合组明显高于对照组(t组间=2.947，P组间=0.004)，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)。

2.4 两组患者治疗前后的日常生活能力比较 治疗前，两组患者的ADL、MBI 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的ADL评分水平均较治疗前显著下降，且联合组明显低于对照组，MBI评分水平均较治疗前显著上升，且联合组明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05 或P＜0.01)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的日常生活能力比较(±s，分)

表4 两组患者治疗前后的日常生活能力比较(±s，分)

注：与对照组治疗4周后比较，aP＜0.01，bP＜0.05。

组别联合组对照组例数45 45时间治疗前治疗4周后t值P值治疗前治疗4周后t值P值MBI 40.59±6.67 63.83±7.25a 22399＜0.01 40.72±6.54 56.95±7.14 15.917＜0.01 ADL 27.39±4.15 16.48±3.52b 19.084＜0.01 26.88±4.14 18.25±3.67 14.825＜0.01

3 讨论

脑卒中是严重危害人类健康的疾病之一，该病发生后可导致患者神经功能、肢体运动功能损伤而出现残疾，功能缺陷及肢体障碍会严重影响患者生活质量，给患者及家庭带来极大不便及痛苦[11]。因此运用有效的功能康复方法改善患者偏侧忽略及运动功能等意义重大。

偏侧忽略是脑卒中后患者常出现的认知功能障碍，常常会对来自病灶对侧的各种刺激失去反应，不能对其进行有效加工、整合。TMS是近年来新开发的脑刺激治疗技术，常用于治疗各种神经功能障碍性疾病，具有无创、无不良影响的优点[12]。康复机器人可在确保患者安全的前提下辅助其进行重复性训练，刺激患者神经重塑，改善运动功能。临床研究报道显示，通过各种不同的感觉刺激可以纠正患者偏侧忽略的症状[13]。本研究中，治疗4周后，联合组患者CBIT-HK常规测试评分、行为测试评分及总评分均高于对照组，说明应用TMS联合康复机器人训练能有效改善患者偏侧忽略症状。分析原因，可能由于重复的TMS能使皮质处于长时间的兴奋状态，能有效增强患者生物反应的幅度，对后续效果的稳定性具有明显的效果。且每次进行TMS后均会在刺激区域产生一种“记忆”，可刷新之前“记忆”并被储存起来，多次累及则会由量变转变为质变，改变患者偏侧忽略症状[14]。视觉诱发电位(VFP)是大脑皮层枕区对视觉刺激发生的一簇电信号。F-VEP是目前临床常用于评估儿童或意识障碍患者中枢神经系统功能状态的一项新的易行的方法[15]，能有效反映视神经的光敏感性。本研究中，治疗4周后，联合组患者F-VEP潜伏期明显短于同期对照组；波幅显著高于同期对照组。究其原因，可能由于TNS线圈产生的磁场能大面积作用于患者脑组织上，且能穿透颅骨，作用于大脑深处神经元及相关远隔皮质等，同时连续的脉冲磁刺激能使大脑产生感应电流，促使视网膜各层细胞兴奋，当兴奋达到一定程度后将爆发产生动作电位沿视神经向中枢神经传导，反映视觉通道相关中枢神经功能状态。

临床研究显示，当患者大脑中运动对应的皮质区发生损伤时，邻近发生损伤的区域即发挥相应的运动支配功能，重构运动神经，这主要与损伤部位残存细胞重构及周边神经营养因子等有关[16]。TMS 具有增加神经营养因子、调节运动皮质区供血、加速神经皮质重构的功效。多数学者认为TMS 对治疗脑卒中的作用机制主要是交互性半球间抑制学说[17]，而通过增加受累侧兴奋性或减少非受累侧兴奋性来维持功能平衡，可能增加神经及运动康复作用。本研究结果显示，联合组患者肢体运动功能明显优于对照组，且日常生活水平也明显高于对照组。这可能与患者应用TMS治疗能有效减少对患侧皮质的抑制作用，起到提高肢体运动功能的作用有关。同时，肢体功能的改善也能相应提高患者日常生活水平。

综上所述，TMS联合功能训练能够有效改善脑卒中患者偏侧忽略及视觉电生理，促进肢体功能的恢复，提升日常生活活动能力。