浙江省医保实行DRGs点数付费改革的前期准备

俞小林

【摘 要】 为进一步推进我省医保支付制度改革，提高医疗保险基金使用效益，有效控制医疗费用不合理增长，切实减轻人民群众的看病负担。我省积极响应国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》政策，定于2020年1月1日起，全省基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实行在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（简称DRGs）结合点数付费。我院积极配合省、市医保局新政策的落实，也为医保新支付制度的改革，做了大量的前期准备。

【关键词】 医保;DRGs;付费改革;前期准备

【中图分类号】 R543   【文献标志码】B   【文章编号】1005-0019（2020）17-283-02  预计2021年全国将统一实行在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（简称DRGs）医保付费。我省积极响应国家号召，2020年1月1日起，全省基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，都将实行DRGs结合点数付费新政。取消以往的单病种付费和按项目付费。我院也积极配合医保局新政的落实，医院前期也做了大量的准备工作，这里主要总结以下几方面，希望可以给大家参考。

1 DRGs概念

1.1 定义 DRGs（Diagnosis Related Groups），中文翻译为：疾病诊断相关分组 。DRGs是“病例组合”的一种。它既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能用于质量管理[1]。它根据病人年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入同一组，以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。

1.2 分组数据来源 主要来源于患者基本信息、疾病诊断信息、手术操作信息、费用信息，这些信息主要具体体现在住院病案首页。因此高质量的病案首页是保证分组数据正确的主要且有效的标准。

2 DRGs点数付费方式

2.1 规则 浙江省省级、杭州市及所辖的区县市统筹区实行统一分组、统一病组点数。不同医疗机构、不同病组设定相应的差异系数进行点数调整。差异系数按历史发生费用、医院等级及医院绩效考核指标等指标进行综合测算。

2.2 点数 基线数据测算各DRG组基准点数和差异系数，然后相乘得到支付点数，最后按照分入的DRG组支付点数进行付费。

2.3 方式 月度预付、年度清算。2020年新政策刚执行，目前定于月度预付、年度清算。即医保中心每月先按以往的项目付费标准，先预付90%给医院，等到年底，再按DRGs点数和医院清算。

3 医院准备工作

3.1 员工培训 在实行开展DRGs付费改革的前一年，医院医保办首先进行科内员工培训，安排科内人员积极参加省、市医保组织开展的相关培训班以及相关政策解读会议，很好地掌握该政策实施细则。通过院周会向全院传达DRGs实施的重要事项，然后由医保办分批深入临床各科室进行DRGs实施细则的具体培训和指导，让每位临床医生深入了解DRGs， 组织各科护士长和物价员开展多次培训会议，使全院临床员工都知晓DRGs，将医保按项目付费法转变为DRGs点数付费法[2]。在培训过程中，医保办员工认真听取和收集各临床科室针对DRGs所提出的困惑和特殊问题，事后由专人登记并组织大家讨论，若需要和医保中心沟通的，及时与医保中心沟通，处理结果及时反馈给临床相关科室。各科都积极努力配合迎接DRGs付费的到来。

3.2 与病案室互相协作 DRGs的开展不仅有收费方面的工作，也和病案室的工作息息相关，收费相关问题由医保办负责，所有病案疾病编码由病案室负责，因此，开展工作前，医保办和病案室进行多次互相学习与交流培训。两科领导和主要负责的员工，长期沟通联系各种问题，共同为顺利推进DRGs的开展努力。

3.3 规范物价收费 规范医院各医疗服务项目收费，杜绝重复、超频次等不合理收费;合理使用自费项目，如确需使用，在使用前均有告知，并在知情同意书签字同意后方可使用;使用的材料必须有主项目对应匹配，并定期核查材料的出入库数量;医保办员工不定时地随时查看各临床科室收费，及时纠正不规范收费[3]。

3.4 缩短平均住院日 医院成立入院服务中心，统一协调和分配全院病区床位。目前办理预住院、院前检查、床位安排、正式办理入院等手续流程都非常合理与成熟。预住院申请，患者手机端扫二维码即可办理，互联网支持的时代也大大减少了患者排队等待的时间。病情允许的情况下，所有检查都在院前完成，很大程度上也提高了床位周转率，缩短了各科平均住院日。急诊病人的收治也比传统收入院途径更加规范和高效。

3.5 信息系统维护 DGRs的顺利开展，离不开过硬的信息系统支持。从最简单的医疗收费，到复杂的电子病历各数据的录入，系统都会支持临床科室。对于一些有条件适应症的药品，医生开取医嘱的时候，计算机都会醒目地提醒;有条件适应症的材料，当符合使用时计算机会完成自动匹配;电子病历中病案首页的基本数据都能实现计算机自动导入，对于主诊断、次诊断、主手术、次手术以及各类操作类信息（如呼吸机使用时间的選择），计算机都能方便满足医生的录入[4]。

4 结束语

我省医保实行按疾病诊断相关分组结合点数付费，已成事实。今年是新政执行的第一年，各临床科室都在积极磨合适应中，我院医保办也积极做好医保局和临床科室之间沟通的桥梁，及时处理好各种问题的反馈。相信在大家的努力下， DRGs定能顺利开展，从而真正意义上实现医院诊疗更加规范，服务质量更高;医保基金不超支;患者看病负担减轻的三方和谐共赢理念。

参考文献

[1] 张翼飞，李志强，李跃军，等.疾病诊断相关组在医院绩效评价中的应用探讨[J]。现代生物医学进展，2014，14（18）：3563 -3566。

[2] 钱大为，李明子，陈丹，等. JL-DRGs 在综合医院管理中的应用探讨。中国医院管理，2015，35（12）：93-94。

[3] 梁鸿，赵德余.中国基本医疗保险制度改革解析[J]。复旦学报（社会科学版），2007（01）：123-131。

[4] 邓小虹.北京DRGS系统的研究与应用〔M〕。北京：北京大学医学出版社，2016：3。