外侧壁损伤的股骨转子间骨折诊治进展

黎裕明 陈伟旭 庞俊峰

【摘 要】 目的：探究外侧壁损伤的股骨转子间骨折的诊断及治疗进展，提高对外侧壁损伤的股骨转子间骨折认知，总结治疗技术的改良与疗效、为临床诊治服务。方法：查阅既往有关外侧壁损伤的股骨转子间骨折的国内外相关文献，汇总分析。结果：外侧壁是股骨近端转子间的外侧皮质，公认分界为：上界为股骨外侧肌嵴，下界为股骨颈下侧边缘的水平面与股骨外侧皮质的切线相交的位置。X线片无法明确辨识股骨转子间冠状位骨折，需三维CT辅助。综合评估外侧壁可为制定手术方案提供重要依据。结论：外侧壁的完整及稳定对于股骨转子间骨折治疗至关重要。

【关键词】 股骨转子间骨折;外侧壁损伤

【中图分类号】 6   【文献标志码】B   【文章编号】1005-0019（2020）17-297-01  随着我国人口老龄化进程加剧，股骨转子间骨折发生率也逐年增加，约占髋部骨折总量的50%[1]。股骨转子骨折的保守治疗，容易出现下肢静脉血栓、坠积性肺炎等并发症，流行病学显示保守治疗第1年的病死率达23%～24%[2]。而今，早期手术已形成诊疗共识。目前股骨转子间骨折的手术方式分髓外固定和髓内固定，股骨近端防旋髓内钉（proximalfemoral nail anti-rotation，PFNA）作为髓内固定系统的代表，PFNA具有固定牢固、创伤少、对局部血循破坏小、并发症少等优点[3]。同时Huang[4]等发现PFNA 固定股骨转子间骨折在生物力学和防旋功能上有显著优势。

但随PFNA 手术病例增多，其内固定失败的发生也越来越多。研究表明转子间骨折髓内钉固定的失败率为5%～30%[5]。随着对股骨转子间骨折固定的生物力学分析研究的日益深入，股骨“外侧壁”的重要性渐被重视。外侧壁状态对于维持股骨转子间骨折的稳定性、手术方式和内固定选择以及术后疗效有意义重大，目前已成为研究热点。

本文通过文献回顾，旨在探究外侧壁损伤的股骨转子间骨折的诊断及治疗进展，以提高对外侧壁损伤的股骨转子间骨折认知，总结治疗技术的改良与疗效、为临床诊治服务。

1 外侧壁的概念

在股骨转子间骨折的治疗中，内侧壁的重要性已在众多研究中得到肯定。而外侧壁最先是由Gotfried[6]等提出，他们在2000年研究经皮加压钢板治疗不稳定型股骨转子间骨折，发现该方法可最大限度地保护股骨转子外侧结构以及防止骨块后期塌陷，并开始用“外侧壁”来描述股骨转子外侧结构。Gotfried提出外侧壁的概念后，外侧壁逐渐进入国内外学者视野。Palm[7]等在2007年指出股骨外侧壁的近端为股骨外侧肌嵴处，并向远端延伸，但未指出远端的具体部位。Haq等[8]于2014提出股骨外侧壁具体的二维测定方法：即在股骨近端前后位的 X 线片上，沿股骨颈上下缘做切线与股骨近端外侧相交，两点包围的范围即为股骨外侧壁。为临床医师提供一个外侧壁的具体认知。

随着研究深入，Gao[9]等利用CT三维成像技术定义了股骨外侧壁三维结构。临床工作中，股骨外侧肌嵴是较容易辨认的解剖结构，作为外侧壁上边界。股骨转子下骨折的骨折线位于股骨颈下缘切线和股骨前下方，故将股骨颈下侧边缘的水平面与股骨外侧皮质切线相交的位置作为外侧壁下界，外侧壁的前后壁为该范围的前、后侧皮质骨。Gao等研究还指出，大转子与股骨外侧壁交界处的游离骨碎片和穿过股外侧壁的横向骨折线是构成股骨近端内固定失败的重要因素。

目前认为Gao等的定义更为合理、更加全面，能为临床所接受。股骨外侧肌嵴以下全是皮质骨且容易辨认，下界将反转子间骨折亦包括在内，在指导手术方式选择，特别伴有外侧壁损伤的不稳定转子间骨折治疗提供重要的参考价值。

2 外側壁的评估

目前外侧壁普遍采用Hsu[10]等提出的方法测量，该测量关注外侧壁的完整性和厚度。测量的方法是：前后位X线片上，取大转子无名结节下方3cm处，通过此点和股骨干轴线成135°角向股骨转子间骨折线作直线，此时骨折线和股骨外侧皮质之间的距离即为外侧壁厚度。但该测量存在以下问题：1、外旋畸形时，如何摄取标准的前后位X片。2、无名结节的定义和定位。3、单纯依赖X片的评估，可信度欠佳。

经国内外学者的不断探索，在相关问题方面都做出具体的阐明。①Khurana等[11]认为标准化摄片方法为牵引-内旋拍摄法来评估，能精确测量出外侧壁骨折的厚度阈值。② Siebenrock等[12]在股骨近端截骨术中率先提出无名结节。而目前临床上广泛接受的理论是由Apivatthakakul[13]指出的：无名结节与股外侧肌嵴实为同一部位。③Hsu等[10、14]学者指出，转子间骨折常伴有冠状位的骨折线，单纯依赖X片来评估外侧壁的强度，局限性明显，此时CT三维重建技术是是必须而有效的。Cho等[15]采用CT三维重建对156例股骨转子间骨折影像进行形态学研究，发现88.4%患者存在冠状位骨折线。2018 版AO/OT分型[16]中明确指出，31-A1型骨折可能在前后位X 线片测量外侧壁厚度大于20.5 mm，但CT三维重建观察冠状位骨折线时已经累及大部分外侧壁，此时通过外侧壁厚度判断外侧壁强度会产生假象。

因此对外侧壁术前评估，除通过X片观察外侧壁厚度，更需通过CT三维重建来判断外侧壁完整性，进一步判断外侧壁的薄弱状态，以便选择合适的内固定方式。同时CT也可提醒术者在术中操作时避免损伤外侧壁，此外其对判断骨折预后和选择下地负重时机也有一定意义。

3 外侧壁与AO分型

2018版本的AO/OTA分型系统中，A1及A2亚型的分型已将外侧壁厚度作为重要依据之一。外侧壁厚度的测量沿用Hsu[11]等提出的测量方法。该骨折分型系统里将A2.2、A2.3、A3 型骨折定为不稳定型骨折[17]，关注的不仅有小转子后内侧骨块，还有大转子碎裂程度，及外侧壁完整性。

Palm [18]等建议根据外侧壁的完整性，将转子间骨折分为两大类，即外侧壁完整型和外侧壁骨折型，对应AO分型分别为A1--A2.1 和A2.2--A3。国内学者张世民[19]等进一步将其细分为原发外侧壁骨折型、外侧壁危险型及外侧壁完整型。其中，原发外侧壁骨折对应AO分型A3型的三个亚型，外侧壁完整型对应A1 的3个亚型和A2.1亚型，外侧壁危险型对应A2.2亚型和A2.3亚型。外侧壁危险型由于外侧壁较薄，在术中容易发生医源性骨折，导致手术固定失败，使用 DHS系统固定时，更要小心勿损伤外侧壁，可直接选用髓内钉固定。针对外侧壁骨折型，髓内固定可作为首选。

在AO分型中，严格意义上的外侧壁损伤为A2.2 亚型和A2.3亚型，术中和术后出现，考虑为医源性损伤;若术前存在外侧壁骨折、特别外侧壁横断骨折，应归纳为转子下骨折。虽然股骨转子间骨折的分型较多，但AO分型更适合临床医师判断外侧壁的薄弱状态情况，更有利于制定总结手术方案。

4 外侧壁的作用及力学分析

外侧壁是股骨干近端外侧皮质的最主要支撑组成部分，为近端骨碎片提供外侧支撑，骨块间相互加压、稳定嵌入，能提供防旋转和抗内翻的稳定性。而从生物力学上分析，股骨近端正常应力分布为：合力通过股骨颈中心的偏下方，外侧有较高的张应力，内侧有较高的压应力[20]。如果外侧壁破裂，近端骨折块会因无支撑点发生塌陷，在生物力学相当股骨转子下骨折，远端骨折块会向内侧移位、当位移超过1/3 时会不可避免的导致髋部生物力学改变、出现髋内翻，此时髋外展无力，术后步态异常、严重影响独立行走能力[21]。当外侧壁骨折并伴有小转子后内侧骨折块较大的移位时，早期头颈端的应力均由内植物承担。此时，无论选择髓内或者髓外固定系统，骨折端愈合期间均不可避免出现往复微动，导致内固定疲劳断裂。

综上，外侧壁稳定的骨性支撑，避免所有应力都集中在内固定上，有利于骨块间的稳定，有效支撑头颈骨块，对抗股骨远端内移，防止头颈骨块旋转、内翻，防止螺钉后退切出，确保内固定稳定[22]，从而减少内固定失败率。此外，AO分型骨折分型也取决于外侧壁的状态，直接影响内固定选择方式[23]。

5 外侧壁损伤的股骨转子间骨折的治疗

股骨转子间骨折的手术治疗方式繁多，单分为髓外固定、髓内固定，而对于外侧壁不完整的股骨转子间骨折优先选择髓内固定系统，而髓内固定系统目前首选PFNA。

PFNA治疗股骨转子间骨折的优势在于：中心固定、力臂短和成角稳定性好，且切口小、操作简单、失血少等，诸多优势使其迅速成为转子间复杂骨折类型治疗的金标准[24]。从生物力学分析，髓内钉具有一定的外侧壁作用，相较髓外固定，髓内固定可显著减少头颈骨块的外移和拉力螺钉的后退等并发症。Kim[25]等对44 例采用髓内钉固定的AO/OTA 31-A3型患者进行观察，发现植入髓内钉后外侧壁骨折不需要任何处理可自行复位，且远期愈合情况良好。作者认为是由于股骨外旋及短缩畸形恢复后，股外侧肌群张力恢复，张力的牵拉类似“关门”效应将外侧壁推挤复位。尽管髓内钉可以部分替代外侧壁的功能，但更多研究指出外侧壁破裂会影响髓内钉的抗内翻稳定性，从而影响骨折愈合[26-27]。

随着PFNA广泛应用于股骨转子间骨折的治疗，内固定失败的病例逐渐进入人们视野，特别在外侧壁骨折伴后内侧骨折块这种稳定性非常差的病例。内侧壁不完整意味着张力侧的外侧壁应力明显增加，容易出现髋内翻畸形等[28]。再者，髋部骨折患者大多为伴有中/重度骨质疏松的老年群体，即便内侧有小粗隆的支撑，但有效性欠佳。因此尽管目前对于是否一期重建外侧壁仍存争议，但大家都认同如下观点：对于不稳定型股骨转子间骨折，重建外侧壁可以达到影像学复位、解剖复位和生物力学的稳定，同时避免由于外侧壁不稳而遗留的术后疼痛。

我们认为AO/OTA A2.2 型与A2.3型股骨转子间骨折需要严密关注小转子后内侧骨块，如果此部分移位不大、有愈合可能则不必复位固定外侧壁，若此部分移位较大或随访过程中持续移位、不愈合风险高时应及时复位、固定或重建外侧壁。外侧壁循环血运丰富，周围重要神经、血管结构少，相比后内侧结构均更容易固定与重建。外侧壁存在大块劈裂时可选用钢丝捆绑重建外侧壁;外侧壁粉碎时可选用干骺端小钢板重建外侧壁;当大转子粉碎梨状肌受累或有1条纵向骨折线穿过股骨外侧壁时，使用股骨近端锁定钢板可能是更好的选择[29]。

外侧壁出现骨折时需密切随访和个性化治疗。随访过程中判定后内侧愈合情况。术后随访不能仅凭X 线片，还需要CT检查确定愈合进程;后内侧壁愈合前应避免过早或完全负重活动。

6 总结与展望

外侧壁是股骨转子外侧皮质区域，目前临床上公认的范围为：上界为股骨外侧肌嵴，股骨颈下侧边缘的水平面与股骨外侧皮质的切线相交的位置作为外侧壁的下界，而外侧壁的前后壁为该范围的前、后侧皮质骨。外侧壁作为向股骨头颈植入内固定物的部位，其完整性在维持股骨粗隆间骨折稳定性，对抗内翻应力以及头颈骨折块外移方面具有重要作用。目前在外側壁的厚度、宽度、高度、冠状面骨折情况、生物力学等方面均有了全面的阐述。但在外侧壁损伤分类、强度状态的判断以及外侧壁骨折治疗等方面仍存在较多争议。在AO/OTA分型中，仍以外侧壁厚度作为其强度的衡量标准，而忽略冠状位骨折线对外侧壁薄弱状态的影响。结合术前标准的X线片和三维重建CT可有效判断外侧壁的状态。外侧壁的综合评估对手术方案的选择，骨折稳定状态判断以及负重时机选择等方面都有着重要指导作用，应引起广大创伤骨科医师的足够重视。

现今，PFNA作为不稳定型股骨转子间骨折、特别伴有外侧壁损伤的病例的治疗“金标准”，其具有手术时间短、术中出血量少、术后髋关节功能恢复情况好、并发症少等优势。但在外侧壁破裂重建与否、如何重建问题上依然存在争议。笔者认为在 A2.2 型与A2.3型股骨粗隆间不稳定骨折中，特别在伴有中/重度骨质疏松症的老年病患群体中，根据骨折“个性”选择不同内固定方式进行有效重建，可搭建内植物外侧壁支撑，在生物力学稳定性、降低术后并发症、二次手术率等方面意义重大。

盡管目前在诸多方面存在争议。但无论如何，创伤骨科医师在诊治股骨转子间骨折时都应充分评估外侧壁的状态，制定合理的手术方案，提高术中保护外侧壁的意识，进一步提高远期手术疗效。

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