根管再治疗并发皮下气肿1例

谭凯璇 李帆 张利娟 李姗姗 卢洁 张颖 杨芳

1.青岛市市立医院口腔科 青岛 266000；2.大连医科大学口腔医学院 大连 116044

皮下气肿是由于空气或其他气体渗透到皮下或黏膜下组织而引起的肿胀。皮下气肿引起的肿胀较局限，气体通常可以自行吸收，预后较好；但如果处理不当，会发生呼吸困难和感染等严重并发症，甚至危及生命。口腔科治疗后发生皮下气肿的报道最早可追溯到1900年[1]，多见于下颌阻生第三磨牙拔除术后，根管治疗过程中出现者比较少见。笔者接诊1例在右上中切牙根管再治疗过程中发生皮下气肿的患者，报告如下。

1 病例资料

患者，女性，21岁，12年前因外伤上前牙折断，当时未行完善的根管治疗及修复治疗，2016年12月后行正畸治疗，因正畸需要制作并戴用临时牙冠，2019年5月正畸结束，来青岛市市立医院口腔科要求重新修复。患者就诊时自述患牙无明显不适，否认系统性疾病史及药物过敏史。

临床检查：右上中切牙牙冠变色，可见大量树脂充填物；探诊阴性，无冷热刺激痛和叩痛，患牙不松动，牙龈未见明显异常。影像学检查：X线片示右上中切牙根管内可见充填物，充填致密性差，根管上段可见桩核影像（图1A）。治疗过程如下。1）去除树脂充填物、桩核及根管充填材料；2）采用根尖定位仪测定，提示根管的某一部位与牙周组织穿通，疑有根折线，拍摄锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），可见根管壁穿孔，唇侧牙槽骨吸收尚未重建，软组织直接覆盖在根面（图1B、C）；3）显微镜下探查根管口和根管壁穿孔，采用超声振荡去除钙化物，ProTaper机用镍钛锉结合乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）糊剂进行根管预备，1%次氯酸钠溶液（1 mL）和3%过氧化氢溶液（1 mL）交替冲洗，气枪吹干（3～5 s）。此时患者诉面部有肿胀感，出现疼痛不适。治疗医师立即停止操作，检查发现患者右侧面颊部肿胀（图2A），肿胀处触诊有捻发音，触痛明显；右上中切牙牙根对应前庭沟处肿胀（图2B）；患者无呼吸困难、头晕、心悸等症状。临床初步诊断：右侧面颊部皮下气肿。治疗方法：开放髓腔，预防性使用抗生素（甲硝唑口服每次0.2 g，每天3次；阿莫西林口服每次0.5 g，每天3次），药量均为1周。患者隔日复诊，检查可见肿胀减轻，根管暂封樟脑酚，继续口服抗生素。10 d后患者再次复诊，面颊部肿胀消失（图2C），触诊右侧面颊部无捻发音，无触痛。患牙上橡皮障，去除暂封物，显微镜下采用垂直加压充填法充填根管（图3A、B）；根管壁穿孔部位采用无机三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）修复（图3C、D）；冠方缺损行树脂材料美学修复（图2D）。由于X线片不能显示根管壁穿孔的修复效果，拍摄CBCT，显示根管恰填，MTA修复根管壁穿孔（图4A、B）。3个月后复诊，临床及影像学检查未见明显异常（图4C、D）。

图1 治疗前影像Fig 1 The radiography images before treatment

图2 治疗当日（A、B）和10 d后复诊（C、D）面部及口内像Fig 2 The facial and intraoral images on the day of treatment (A and B) and after 10 d following the initial visit (C and D)

图3 治疗中X线片（A、B、C）及显微镜下图像（D）Fig 3 The radiography (A, B and C) and microscope images (D) during treatment

图4 治疗后当时和3个月后复诊CBCT影像Fig 4 The CBCT images after treatment and 3 months following the initial visit

2 讨论

当空气在外界压力下进入皮肤或黏膜下组织间隙时，就会发生皮下气肿[2]。口腔科治疗中发生的皮下气肿通常原因如下：1）使用高速气动涡轮机进行牙体切割时，气体进入皮下组织；2）注射局部麻醉药物时，注射器将空气推入皮下组织；3）由术中、术后患者反复用力漱口或咳嗽等原因而引发[3]。口腔科皮下气肿较为罕见，偶见于拔牙术后[4]，也有报道发生在Ⅴ类洞修复[5]、全冠预备[6]、下颌骨骨折后[7]，以及牙科激光治疗后[8]等。分析本病例皮下气肿形成的原因，笔者认为是由多方面因素造成的，其中根管治疗操作不规范是主要原因。首先，根管冲洗过程中使用1%次氯酸钠溶液和3%过氧化氢溶液交替冲洗，二者可产生新生态氧，具有发泡作用。据报道[9-10]，次氯酸钠溶液和过氧化氢溶液等根管冲洗液可能是造成皮下气肿的原因之一。其次，患者刚做完正畸治疗，唇侧牙槽骨吸收尚未重建，软组织直接覆盖在根面，同时患者于外院行修复治疗时造成根管壁穿孔，为气体进入皮下组织提供了通道。最后，在行根管吹干时，由于气枪压力大，导致大量气体进入面部软组织间隙中，从而形成皮下气肿。也有文献[11]报道，使用气枪干燥根管也是导致皮下气肿的常见原因之一。

发生皮下气肿时，患者会感到疼痛和肿胀不适，肿胀部位可触及捻发音，一些患者还会出现暂时性神经感觉异常[12]；通常肿胀比较局限，但是如果处理不当，气体可沿疏松结缔组织间隙扩散至颈部、纵隔等部位[13]，引起呼吸困难、气胸、感染等严重并发症。在临床检查中，皮下气肿需要与血肿、蜂窝织炎、过敏反应、血管神经性水肿等进行鉴别诊断[14]。血肿是在种种外力作用下导致血管破裂，形成充满血液的腔洞；蜂窝织炎是指由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌或腐生性细菌引起的皮肤和皮下组织广泛性、弥漫性、化脓性炎症；过敏反应是指已产生免疫的机体在再次接受相同抗原刺激时所发生的组织损伤或功能紊乱反应，反应的特点是发作迅速、反应强烈、消退较快；血管神经性水肿是在疏松组织处发生的局限的不可凹性水肿。皮下气肿的特征性表现是触诊肿胀部位时有捻发音[15]，影像学检查可以进一步确诊并确定皮下气肿的范围。

一旦发生皮下气肿，必须迅速对其进行诊断，切不可盲目挤压肿胀区域，尽量减少气体向周围间隙扩散的可能。因为从口腔部位进入的空气可能携带导致蜂窝织炎的细菌，所以确诊为皮下气肿的患者应当给予抗生素治疗[16]。此外，皮下气肿潜在部位的感染比普通感染的发展速度更快[17]，预防性使用抗生素可降低继发感染和发生严重并发症的风险[18]。为了防止更多的空气流入，应当减少口腔活动，例如鼓气或演奏乐器等[19]。大多数皮下气肿通常在3～5 d内自发消退，并在7～10 d内完全恢复[17]。对于气肿向颈部、胸部扩散，引起吞咽困难、呼吸困难、胸痛的患者，应当卧床休息并吸氧。通过吸入氧气来降低血液中氮气的分压以促进空气吸收[20]。必要时请相应科室会诊，以免贻误病情。

充分了解与皮下气肿相关的病因、临床表现、诊断及治疗措施对于防止其发生和发展至关重要。总结本病例的经验教训可知，在临床工作中，应严格执行操作治疗规程和无菌操作。根管治疗前应做好充分的术前评估和术前检查，应先修复根管壁穿孔，封闭气体进入皮下组织的“通道”，再行根管治疗术。合理选用根管冲洗液，避免或减少并发症的发生。在根管冲洗时必须同时使用橡皮障，防止药液对口腔黏膜的直接刺激。冲洗时压力不要过大，应使冲洗液有溢出的通路，便于回流。根管治疗过程中控制和消除感染的原则是：不使感染扩散，不增加新的感染，尽可能清除感染，将残存的感染封闭并使之无害化。在皮下气肿产生时冠方未及时封闭，髓腔暴露于口腔中可能加重感染，因此应当重视根管口的封闭，避免引起新的感染。在今后的根管治疗中，应规范操作，避免类似意外情况的发生。