自伤性口腔溃疡的病因和临床诊疗特点

岳金涵 王非 辛川 尹凤英 陈谦明 曾昕

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院黏膜病科 成都 610041

自伤性口腔溃疡（factitious oral ulcer，FOU）属于创伤性口腔溃疡，多由患者的不良习惯，如习惯性咬颊、咬舌、咬唇或以手指、异物等刺激口腔软组织，引起相应部位发生的溃疡。该病常发生于性情活泼好动的青少年男性[1]，病损部位好发于下唇、舌缘及颊脂垫尖等处。目前，自伤性行为在其发病中的作用日益受到关注。本文通过介绍FOU的病因和临床诊疗特点，重点分析可能存在的精神心理行为异常及其在疾病诊断、鉴别诊断、治疗等中的作用。

1 FOU的流行病学特点

FOU是儿童及青少年常见的口腔黏膜病。金早蓉等[2]通过对173名12岁及以下的儿童口腔黏膜病患者进行临床分析，统计出9种口腔黏膜病，第一位常见病即为FOU（92例，占53.18%），其中自伤性口腔溃疡有78例（占84.78%），男性66例（占84.62%）。Amadori等[3]通过对2008—2014年门诊就诊的1 544例13～18岁青少年口腔黏膜病损进行回顾性研究，结果发现，FOU的发生率仅次于复发性阿弗他溃疡，位列第二；虽然其中大部分为无意中导致的创伤，但也报道了2例因癫痫发作造成的自伤性溃疡。成人自伤性口腔溃疡的相关文献多为个案报道，尚无流行病学统计数据[4-5]。

2 FOU的病因

目前FOU的病因研究报道较少。既往认为FOU多与单纯不良习惯有关，后来发现FOU可能并非单一因素致病。王炫等[6]从心理学角度，探讨了心理行为相关因素与FOU的关系，结果认为，运动行为问题、生理功能行为问题、性格行为问题、家庭及社会环境改变等均可对儿童心理行为造成巨大的影响，从而产生自伤等行为。本文结合其他相关文献，对FOU的病因进行分析。

2.1 不良习惯

2.1.1 单纯不良习惯 不良习惯如咬唇、咬颊、咬舌、夜磨牙、异物机械刺激等均可导致口腔黏膜发生FOU，其发生率依不同年龄段、不同人群而不同。Rajchanovska等[7]通过对北马其顿共和国南部城市比托拉（Bitola）的890名3岁和5岁儿童进行临床检查及家长的问卷调查，发现35.39%的儿童有着口腔不良习惯。Garde等[8]通过临床评估及家长的问卷调查，对832名6～12岁儿童进行了口腔不良习惯流行病学研究，结果显示51.1%的儿童有口腔不良习惯（夜磨牙17.3%、奶瓶喂养10.1%、吮指8.7%、咬指甲5.8%、吐舌4.9%、口呼吸4.3%），且这些不良习惯更多见于女孩，作者认为这与激素分泌水平变化有关。

有很多家长及医生认为FOU仅由单纯不良习惯所致，但通过临床观察及文献报道可以看出，FOU更多见于多动的男孩，尤其多见于注意缺陷多动障碍（attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD）[9]、抽动障碍（tic disorder）、癫痫（epilepsy）、强迫症（obsession）等患儿。由此可见，除了单纯口腔不良习惯，部分口腔不良习惯可能与患者的精神心理疾患有关。

2.1.2 精神心理疾患相关的不良习惯 精神心理疾患包括精神障碍及心理疾病。精神障碍指大脑功能活动发生紊乱，导致认知、情感、行为及意志等精神活动不同程度发生障碍；心理疾病是由于内、外致病因素作用于人造成脑功能障碍，从而破坏了人脑功能的完整性和个体与外部环境的统一性。两种疾病患者均有行为、情感的异常，使患者产生诸如戳颊、咬舌等异常行为。

这类因素相关不良习惯常常不伴随患者个人意愿。如ADHD患者因其具有过度活动且缺乏抑制行为能力的特征，常会有不自主咬嚼口腔、多动等行为异常[9-10]；抽动障碍患者常常表现为自头面部至全身的抽动，甚至表现为咬唇颊舌、用手或器械晃拔牙齿等。这种患者戒除不良习惯较难，往往需要进行多学科联合治疗。

2.2 自伤行为

自伤行为（self-injurious behavior，SIB）又称非自杀性自伤行为（non-suicidal self-injury，NSSI），指反复的、故意的、直接的对自身身体的伤害，不以自杀为目的，但对身心健康有较大危害，且有可能过渡到自杀性自伤行为，是自杀行为发生最有力预测因子之一[11]。SIB发病率为0.75%，在严重发育障碍患者中患病率可达23%～40%[12-13]，青春后期或青年早期为高发年龄段。常见的SIB形式有割伤、撞击、烧伤、抓伤、咬伤、以头撞击硬物等。损害常发生在头颈部、口腔、口周及手等部位，累及皮肤、黏膜等软组织及硬组织[14]。SIB导致的口腔病损可表现为FOU、自伤性牙龈炎、自伤性牙周炎、黏膜大疱样损害、牙齿磨损或缺失等[15-19]。

引起自伤行为的原因可分为生物学因素和精神心理因素两大类。

2.2.1 生物学因素 生物学因素包括基因缺陷、脑或神经生理异常。如抽动障碍[20]、癫痫[3]、自闭症（autism）[19]、先天性无痛无汗症（congenital insensitivity to pain with anhydrosis，CIPA）、精神分裂症、智力障碍[21]等。本文对目前研究文献较多的抽动障碍和癫痫进行介绍。

1）抽动障碍。抽动障碍是一种起病于儿童或青少年时期，以一个或多个部位的肌肉运动性抽动，和（或）发声性抽动为主要临床表现的慢性神经精神性疾病，系遗传因素、神经生理因素、生化代谢因素、环境因素等在发育过程中相互作用的结果，近年来发病率逐渐上升。身体的局部不适感、学习压力大、应激、焦虑、疲劳、紧张激动等均是抽动障碍的常见诱因。病情较轻者只有抽动，较重者可伴有诸多心理行为障碍，如ADHD、强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍、对立-违抗障碍及其他破坏性行为等。胡晓杰等[22]通过对95例儿童FOU的临床研究发现，FOU伴抽动障碍者有46例（48.4%），伴单纯不良习惯者有33例（34.7%）， 伴血铅超标者有16例（16.8%）。

抽动障碍根据发病年龄、病程、临床表现和是否伴有发声抽动分为3个主要类型：短暂性抽动障碍、慢性运动或发声抽动障碍和抽动秽语综合征（发声与多种运动联合抽动障碍）[23]，其中以第3种最易产生自伤行为。

抽动秽语综合征又称Tourette综合征、多发性抽动症，是最严重的抽动障碍，是以慢性、波动性、多发性运动性抽动为特征[24-25]，伴有不自主发声为特征的遗传性神经精神疾病。该病多起病于儿童和青少年时期，男性多于女性，男女比例为1.6∶1至9∶1不等。病因及发病机制尚未明确，可能与遗传因素、神经生物学、神经免疫、社会心理因素及药物等因素有关；常常表现为自头面部简单运动抽动开始，如眨眼、咧嘴，逐渐波及颈肩部、躯干及四肢，抽动形式也往往从简单逐渐变得复杂，如踢腿、下蹲、弯腰、触摸物体及他人等，严重者可有自伤行为，如咬唇颊舌、拔牙、戳眼等。

2）癫痫。癫痫是一种由脑部神经元高度同步化异常放电所导致的以短暂性脑功能失调为特征的慢性神经系统疾病，临床上表现为突然的、暂时性的、反复发生的感觉、运动、意识、精神、行为及自主神经等系统的症状，具有发作性、短暂性、重复性和刻板性等特点。脑部痫样放电可能导致患者智力及认知功能受损。认知功能是人脑从外界获得信息的一种能力，包括记忆力、注意力、智力、学习能力等方面。癫痫患者可见于各个年龄组，以儿童及青少年多见。约75%的癫痫患者经过抗癫痫的药物治疗能获得满意的效果，约25%合并有器质性脑损害或频繁发作长期得不到控制的癫痫患者可伴有智力及精神障碍。由于癫痫病本身脑功能的损害、抗癫痫药对精神的负性作用、家庭社会对患者的态度等，癫痫患者常伴有心理行为异常等精神障碍，出现自伤[3]、攻击及孤独症样行为等。

2.2.2 精神心理因素 精神心理因素包括ADHD、自闭症、躁狂症等一些精神心理疾病。除此以外，有时在应激事件或情绪障碍时，也有人采用自伤的方式以逃避责任、发泄情绪、获取他人注意力及寻求帮助等[20]。Gonçalves等[26]报道了1名6岁男孩的多发性FOU，患儿因家庭结构的突然变化引起心理障碍及情绪波动，导致咬颊、用手指反复戳牙龈组织等自伤行为，临床表现为右侧面部肿胀及右颊黏膜不同愈合阶段的溃疡。通过完整病史采集、患儿就诊时异常表现、鉴别诊断及跟踪随访，最终确诊为FOU。Kashyap等[4]报道了1名85岁男性患者下唇左侧局部溃疡病损发生癌变，通过完整的病史采集，最终确认患者因精神不稳定导致的自伤行为是癌变发生的危险因素。

有研究[6,9-10]发现，ADHD患者易产生FOU。ADHD是儿童时期较常见的心理障碍，以持续存在且与年龄不相称的注意障碍、过度活动、缺乏抑制行为、缺乏控制冲动能力为核心症状，与生物-心理-社会因素有关。流行病学报告[27-28]显示，6～12岁儿童中有15.5%的儿童患有ADHD，男女比例为2.3：1。10%的ADHD儿童合并抽动秽语综合征或多发抽动综合征，部分病例可持续到成年[29]。

1976年Wood等[30]首次报道了成人ADHD病例，而2013年的《精神疾病诊断与统计手册》第5版（the diagnostic and statistical manual of mental disorders-5th edition，DSM-5）明确阐述了成年人ADHD诊断标准[31]，强调ADHD是一个起病于儿童期并可持续至成年期的精神心理行为障碍，随着年龄的增长，无目的性的过度活动水平降低，20%的患者在成年时有冲动、注意力不集中以及犯罪行为，常同时患有睡眠障碍、人格障碍、物质依赖、肥胖、抑郁等多种身心疾病。此类患者有注意障碍、过度活动、缺乏抑制行为及控制情绪能力等症状，常常具有攻击性，无法正确排解负面情绪，部分患者的负面情绪会以自我肉体损伤的方式发泄，即以“自伤行为”得到缓解，从而导致FOU的发生。

2.3 铅中毒

铅是有毒的金属元素, 其理想的血浓度值为零。铅对大脑及神经的损害是永久性的，影响患者的视听觉和注意力，降低运动功能和神经传导速度；同时，铅在体内蓄积，可导致钙、铁、锌等微量元素吸收和代谢发生障碍，会导致味觉和感觉异常。血铅水平升高与智商降低、执行认知能力减弱、ADHD及抽动障碍等有关[32]。

儿童由于代谢和发育方面的特点，对铅毒性特别敏感。有研究[33]证实，学龄儿童血铅水平超过20 μg·L-1可增加患ADHD的可能性。

2.4 锌、钙、铁缺乏

锌是中枢神经系统的一种神经递质，与儿童的情绪、行为、活动程度都有关，锌含量的变化可导致中枢神经系统功能紊乱。锌缺乏会导致DNA和RNA聚合酶等含锌酶的缺乏，使神经细胞中DNA和RNA等含量减少，影响细胞分裂增殖，最终导致神经末梢发育不良，影响神经信息传递。同时，缺锌使多巴胺-β-羟化酶活性增加，多巴胺向去甲肾上腺素转化增多，使患者兴奋、活动增多，因此锌缺乏者常有社会行为异常、冲动、坐立不安等表现[34]。

铁与大脑半球的感知及脑中多巴胺旁路的作用有关。有研究[35]显示，ADHD患者铁水平降低，缺铁可造成贫血，而严重贫血会导致注意力、智力下降和异食症等。缺钙不仅导致智力发育和身体生长迟缓，而且会影响大脑的生长发育。

3 FOU的临床表现、分型和组织病理学特征

FOU的溃疡数目较少（1～2个），外形不规则，深浅不一，边缘不齐、隆起，基底较硬或有肉芽组织，溃疡周围黏膜呈白色过角化。多数患者口腔黏膜溃疡长时间不愈或者反复发作，病程较长者可见瘢痕形成。FOU疼痛不明显或仅有按压痛，常伴有痒感。患者常伴有咬唇颊、咬舌等不良习惯或表现为注意力缺陷、多动、自伤等精神心理行为异常。

Stewart等[15]将FOU分为3型，A型指在先前存在的病损基础上发生的自伤性损害；B型指由于慢性不良习惯所导致的损害；C型的病因不明或更加复杂。

FOU的组织病理学表现为慢性炎症，病程较长者可见肉芽组织增生。

4 FOU的诊断

FOU的诊断除了进行临床检查，还应观察患者行为，采集完整病史，包括询问有无不良习惯、情绪行为障碍、既往应激性生活事件等，以及有无脑、神经发育异常或精神疾病。对怀疑有心理精神行为异常者，可通过行为量表进行筛查，常用的行为量表见表1。

表1 精神心理疾病筛查常用量表Tab 1 Common scales for screening mental disorders

对于FOU患儿，不能简单归因于单纯的不良习惯，应考虑到是否存在自伤行为和心理精神疾患，并注意定期随访。FOU病因复杂，除临床检查及仔细问诊外，还应注意与重型复发性阿弗他溃疡、其他类型创伤性溃疡、结核性溃疡、硬下疳、癌性溃疡等鉴别。

5 FOU的治疗

FOU病因复杂多样，尚无标准化治疗方案，临床上常采用个体化、多学科综合治疗措施。

5.1 常规治疗

主要为局部对症治疗，局部消炎、止痛，防止继发感染，促进愈合；告知患者及其家属咬唇、咬颊及机械刺激口腔黏膜等口腔不良习惯的危害并积极进行纠正。

5.2 综合治疗

各学科联合对因治疗，以减少复发，争取缓解。1）补充锌、含铁制剂、维生素，均衡饮食；铅中毒患者，需行排铅治疗。2）伴有神经精神心理行为异常的患者，在口腔局部治疗的同时，应及时进行相应的专科治疗。3）溃疡反复发作的患者，可考虑物理约束的方式，如口内防护牙托、唇颊板以及活动或固定的口内防护装置等；更严重者只有拔除引起病损的牙齿才能有效防止FOU反复发作[40-42]。4）久治迁延不愈或者怀疑恶变的患者，应切取或切除溃疡进行活检，并根据病损情况修复缺损组织[43]。

在生物-心理-社会医学模式下，疾病是人在社会中生存受到社会各种因素变化的影响引起心理发生变化，二者共同作用于人体后机体产生一系列复杂变化后的一种整体表现。通过文献报道及临床观察，伴精神心理行为异常的不良习惯或自伤性行为在FOU发生、发展、诊断、鉴别诊断及预后中的作用不可忽视。对于FOU反复发作的患者，必须从心理卫生健康和精神疾病方面做进一步探索及治疗，通过个体化、多学科综合及跟踪随访治疗，提高FOU临床诊疗率。