腹腔镜经腹腹膜前修补术对睾丸血供及生精功能影响的临床研究

仵永泉，石毅军，邓静，张周文，张彩云

腹股沟疝是常见病多发病，腹腔镜经腹腹膜前修补术（TAPP）是其中最常采用的腹腔镜手术方式之一。TAPP 手术需将补片直接放置于精索及输精管后，补片与输精管及精索血管直接接触，这必然产生炎症反应进而瘢痕形成，导致输精管与周围组织黏连，甚至输精管梗阻［1］，影响男性生殖功能，已有研究发现腹股沟疝手术后发生输精管管腔阻塞、扩张，输精管被牵拉变形［2］，也有研究发现精索血管血栓形成，甚至睾丸组织缺血［3］。这些都可能影响睾丸血供及生精功能，这是临床对腹股沟疝治疗最关心的问题之一。本研究拟讨论TAPP 对睾丸血供及生精功能的影响。

1 研究方法

1.1 临床资料

2017 年6 月～2019 年1 月，采集我院普通外科行TAPP 手术的患者41 例。纳入标准：按照中华外科学会疝和腹壁外科学组制订的分型草案（2001）诊断为单侧腹股沟疝，男性，年龄：18～45 岁。排除标准：①下腹部手术史；②复发疝、嵌顿疝、绞窄疝，滑动疝及巨大完全性阴囊疝；③ASA 分级≥Ⅲ，不能耐受全麻手术；④既往有盆腔手术和/或放疗史；⑤合并睾丸外伤、睾丸或/和精索鞘膜积液；⑥已知生育问题或有与生育问题相关的疾病，如糖尿病等疾病。

1.2 术前准备及术前检查项目

术前签署手术及临床研究同意书，告知相关风险。记录患者常规资料，术前除常规检查外完成如下检查：①精液分析，计算精子浓度、精子活力；②阴囊多普勒超声检查：测定睾丸动脉收缩期峰值血液流速（PSV），计算睾丸体积；③睾丸内分泌功能测定：血清卵泡刺激素、血清抑制素B。

1.3 手术方法

手术方法：患者行气管插管全身麻醉，脐上行1 cm 切口，建立气腹，脐部置入10 mm 套管，两侧平脐平面，腹直肌外缘分别置入5 mm套管，于疝环上方弧形切开腹膜，内侧达脐内侧皱襞，并显露耻骨梳韧带，外侧达髂腰肌表面，分离腹膜前间隙，游离并横断疝囊，壁化精索约6～8 cm，根据缺损大小，由脐部套管置入不同型号3DMAX 网片（中号：8.5 cm×13.7 cm，大号：10.8 cm×16.0 cm），于腹膜前间隙展平，缝合所切开腹膜。补片常规不固定。

1.4 检测方法

1.4.1 精液常规检查 按照第五版《WHO 人类精液检查与处理实验手册》［4］实验程序进行采集、收集、运输精液标本，严格控制精液采集及运输时间，用西班牙SCA 全自动精液分析系统检测精子浓度，精子总活力，其中精子总活力为前向运动（PR）+非前向运动（NP）之和。

1.4.2 阴囊多普勒超声检查 患者取平卧位，使用飞利浦EPIQ5 彩色超声多普勒，睾丸体积测定使用7.5 mHz 相控阵线圈显示睾丸横断面及纵断面扫描，分别测量睾丸的横径D1，长径D2 和前后径D3，由公式睾丸体积V=0.52D1×D2×D3，计算睾丸体积。睾丸血供检测，将彩色多普勒调整至100 kHz，脉冲重复频率调整至1 mHz，显示睾丸动脉，测量3 次PSV 值，取其平均值。

1.4.3 内分泌激素检测 血清卵泡刺激素：常规空腹抽取患者的静脉血及时送到我院检验科，检验科利用化学发光法测定血清卵泡刺激素，所用仪器为美国贝克曼库尔特化学发光检测仪。血清抑制素B 检测：使用广州市康润生物科技有限公司提供的抑制素B（INH B）定量检测试剂盒（酶联免疫法）。

1.5 术后处理及随访

术后患者按照常规处理，术后7 天及术后6 月门诊复诊，完成上述精液分析、多普勒超声检查、睾丸内分泌激素测定等项目。

1.6 统计处理

计量资料以均数±标准差表示；多样本均数比较采用重复测量方差分析，并进行方差齐性检验，组间比较方差齐则采用LSD 法，方差不齐则采用Dunnnett′ T2 法；以双侧α=0.05 为检验水准，采用多因素Logistic 回归分析睾丸血供的影响因素，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。全部统计分析采用SPSS 19.0 统计学软件进行统计学分析。

2 结 果

2.1 患者基线情况及围手术期情况，见表1。

41 例患者顺利完成TAPP 手术，平均手术时间：67.7±21.8 min，术中出血量20.0±21.1 mL，所有患者均无精索离断发生但术中精索血管出血10例，1 例血管夹止血，2 例压迫后止血，7 例行超声刀止血。术后首日患者VAS 评分3.0±1.1。4 例患者术后出血肿，9 例血清肿（其中5 例Gilbert 疝分型为Ⅲ型，2 例为Ⅴ型，1 例为Ⅳ型，1 例为Ⅰ型），1 例慢性腹股沟区疼痛，术后6 月后仍有腹股沟区不适3 例。

表1 TAPP 患者基线资料及围手术期情况

2.2 术前术后精子浓度、精子活力、FSH、INH⁃B、睾丸体积、PSV 的变化

精子浓度、精子活力、血清卵泡刺激素、血清抑制素b、睾丸体积组间均无明显差异（P＞0.05）；而PSV 在术后6 天较术前有明显降低，差异有统计学意义（P=0.021），其余组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 术前术后精子浓度、精子活力、FSH、INH⁃B、睾丸体积、PSV 的变化（n=41）

2.3 影响术后睾丸动脉血供的因素

从上述结果可见术后7 天睾丸动脉血供（反应在PSV 的下降）与术前比较差异有显著性，为研究影响PSV 的因素行多因素Logistic 回归分析，其赋值情况如表3。多因素Logistic 回归分析显示：影响PSV 的最大的因素是术后血肿及手术过程不顺利，缺损较大的疝类型PSV 下降的OR 值2.3，但其影响无显著性，见表4。

表3 多因素Logistic 回归分析赋值表

表4 多因素Logistic 回归分析影响PSV 的因素分析

3 讨 论

2005 美国8 家机构联合报告了14 例因腹股沟修补术后发生梗阻性无精症，并认为聚丙烯网疝修补术所致的纤维化反应，可能影响育龄期男性或只有一个睾丸的患者未来的生育能力。这项研究所涉及的患者平均年龄35.5 岁，疝修补术平均年数为6.3 年，平均不孕时间1.8 年；包括开放式和腹腔镜下修补后导致的9 例双侧梗阻、5 例单侧梗阻伴对侧睾丸萎缩［5］。之后，一些基础研究发现实验动物植入聚丙烯补片可导致输精管扩张、梗阻，管壁粘膜萎缩，并同时存在睾丸动脉灌注减低，睾丸温度降低，精子生成受抑制［6-9］，且这种炎症发反应的程度和补片面积呈正相关［10］。

腹股沟疝术后睾丸并发症是最常见的并发症之一，比如常见的阴囊血肿、水肿，如果睾丸动脉受损可能出现缺血性睾丸炎，国内多个临床研究报道了腹股沟疝手术对睾丸体积、血流及生殖能力等的影响，有研究［11］发现腹腔镜完全腹膜外修补术后2 周内睾丸体积及血流均明显下降，而血清睾酮浓度无变化，但亦有多个临床研究未能证实上述改变［12-16］。

2017 年Kordzadeh A 等［17］的系统回顾和荟萃分析表明任何类型和/或技术修复腹股沟疝都会影响精子活力，但这局限于术后即刻，0.03%的开放疝修补术和2.5%双侧腹腔镜疝修补术会发生梗阻性无精子症。本研究在术后6 月的随访过程中，患者睾丸体积，生殖内分泌功能均未见明显改变，精液分析提示精子活力和术前比无明显差异。多普勒超声检查提示术后第5 天患者睾丸动脉PSV 较术前降低，差异有显著性，考虑不排除短期的手术刺激对睾丸动脉血供产生的负面影响，而术后6 月的PSV 较术前无明显差异，说明术后6 月余，待炎症消退后动脉血供恢复正常。结合患者整个随访过程中FSH、IHN⁃B 均正常，说明这种短期的血供影响对睾丸的血供及生精功能无明显影响。特别是抑制素可以直接反映睾丸功能［18］，能够直接反映睾丸内环境的改变。抑制素由睾丸支持细胞分泌，当睾丸内环境紊乱，支持细胞功能受损后抑制素分泌减少，而抑制素可以抑制FSH的分泌，当抑制素分泌降低时FSH 浓度升高，本研究中患者术后抑制素及FSH 未见明显变化，说明睾丸内环境未见明显变化，睾丸生精功能未受影响，反映在精液分析上精子活力及精子浓度无明显改变。

本研究发现术中精索血管出血/损伤患者术后睾丸血供下降最明显9 例损伤中7 例术后出现睾丸动脉PSV 下降。术后血肿是睾丸动脉血供下降的危险因素，经多因素Logistic 回归分析，其OR为：28.407，而手术时间延长的患者更容易出血术后PSV 下降，其OR 值为：17.49，手术时间延长可能存在疝囊较大，疝囊黏连紧密，术中出血，反复止血等操作，这些操作均可能和术后PSV 下降有关；疝分型中的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者睾丸动脉血供显著下降的发生率明显高于Ⅰ、Ⅱ型。但这种差异无显著性，可能和样本量有关。

综上所述，经腹腹膜前修补术在术后短期内可能对睾丸血供有短暂和可逆的影响，在术后6 个的月的追踪后可以恢复到术前水平，而睾丸生精功能在整个随访过程均未见改变。术后血肿、手术时间延长是术后睾丸血供异常的风险因素。当然由于该研究随访时间较短，研究病例较少，TAPP 手术对睾丸血供及生精功能的长期影响仍需进一步研究。