微侵袭血肿清除术对高血压脑出血患者术后神经功能恢复及并发症的影响

顾威庭，赵俊文，赵东明，成侃，蔡瑜*

高血压脑出血是常见的脑卒中之一。我国脑出血的发病率高达0.5‰～0.8‰，占所有急性脑血管病的18.8%～47.6%［1］。高血压脑出血具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点。据统计，脑出血发病30 天的死亡率达35%～52%，仅约20%的患者6 月后能生活自理［2］。高血压脑出血的治疗方法包括保守治疗和手术治疗［3］，其中手术治疗大致可分为传统大骨瓣手术和微侵袭手术。大骨瓣开颅血肿清除术是治疗脑出血的常用术式，其优点清除血肿相对彻底，并且可以显著降低颅内压，缺点是手术创伤较大、时间长、失血多、住院时间较长等，可能损伤血肿周围功能尚存的脑组织，术后并发症多等［4］。因此，如何改进高血压脑出血的手术策略具有重要意义。近年来，随着影像学技术的发展，微侵袭血肿清除术在临床治疗中的应用越来越广泛，作为一种治疗脑出血的新技术，微侵袭血肿清除术可以通过建立有效的血肿清除通道来消除血肿，而不会对邻近组织造成损伤［5］。与传统的开颅手术相比，微侵袭血肿清除术可以到达血肿区域，对脑组织损伤较小，可有效缓解血肿压迫，甚至可以用于治疗颅内深部血肿，此外，注射尿激酶可以加速血肿的清除［6］。在本研究中，选择了2017 年6 月至2020 年5 月期间在我院接受治疗的38 例高血压脑出血患者作为研究对象，旨在探讨微侵袭血肿清除术对高血压脑出血患者术后神经功能恢复及并发症的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院医学伦理委员会批准，选取2017 年6月至2020年5月期间于我院诊治的高血压脑出血患者38 例作为此次研究对象，包括男性29 例，女性9 例；年龄25～67 岁，平均年龄（48.89±11.25）岁；左侧出血20例，右侧出血18例；出血量30～113 mL，平均出血量（57.84±19.03）mL；入院格拉斯哥量表（GCS）评分4～12 分，平均GCS 评分（7.37±1.82）分。按照手术方式不同将38 例高血压脑出血患者分为微侵袭组（n=12）和大骨瓣组（n=26），两组患者性别分布、年龄、出血部位、出血量以及入院GCS 评分等一般情况无显著性差异（P＞0.05），均衡可比，见表1。

纳入标准：①CT 检查确诊为基地节区出血；②具有高血压病史，发病时收缩压＞160 mmHg；③患者及其家属了解此次研究方案，并且自愿签署知情同意书。排除标准：①合并严重心、肝、肾等功能脏器功能异常者；②血液系统疾病者，或服用抗凝、活血药物者；③血管畸形出血、肿瘤卒中或者其他继发性出血者；④脑疝患者。

1.2 方法

所有患者入院后均接受常规治疗，例如供氧、纠正水电解质平衡、降低颅内压以及监测生命体征。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.1 微侵袭组 微侵袭组患者接受微侵袭血肿清除术治疗（图1A，1B）。首先，使用头颅CT 确认颅内血肿位置，然后根据血肿位置确定患者手术切口，在血肿区域较近位置，注意避开脑皮层较大血管以及脑功能区进行操作，于头皮处取一大约4 cm的弧形切口，逐渐扩展为直径在3 cm内的小骨窗，并将硬脑膜切开，使用穿刺抽吸部分血肿，降低颅内压。显微镜下轻柔牵开表面皮层，抽吸血肿，双极电凝止血，血肿清除完毕后留置引流管，缝合硬脑膜，回纳骨瓣，术后第一天进行脑CT 扫描，根据血肿残留情况注入尿激酶（2000～3000 IU）和2 mL 生理盐水，每日2 次，注入后将管子夹紧1 小时，术后第2～7 天患者若无不良反应，血肿残留＜25%，则拔除引流管。

图1 微侵袭血肿清除术

注：A. 术前CT 提示右侧基地节区出血，伴中线移位；B. 术后第二天复查透露CT 提示血肿大部分清除

1.2.2 大骨瓣组 大骨瓣组根据血肿位置行开颅手术，骨窗大小约为6 cm×8 cm。切开皮层后，抽吸血肿，双极电凝止血，血肿清除完毕后留置引流管，根据患者情况进行硬脑膜减张缝合及去骨瓣减压术。

1.3 观察指标

①记录两组患者手术时间、住院时间、术中出血量以及血肿清除率，血肿清除率=（术前CT 下血肿量⁃术后24 h 内CT 下血肿量）/术前CT 下血肿量×100%；②随访3 个月，记录两组患者手术前、手术后3 个月临床神经功能缺失量表（NDS）评分，对患者神经功能进行评估，评分0～45 分，评分越高，神经功能损伤越严重；另外，记录两组患者手术前、手术后3 个月日常生活能力量表（ADL）评分，对患者日常生活能力进行评估，满分100 分，评分越高，日常生活能力越好；③比较两组患者临床疗效，总好转率=（治愈患者例数+有效患者例数）/总患者例数×100%；临床疗效评定根据文献［7］制得，若NDS 评分降低91%～100%且残疾为0 级，则可以认为患者已治愈；若NDS 评分降低18%～90%，并且残疾程度介于Ⅰ～Ⅳ级之间，则可以认为患者治疗有效，若NDS 评分降低不到18%或者死亡，则认为治疗无效；④观察手术后两组患者颅内感染、肺部感染以及再出血等并发症的发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 软件分析处理得到的数据，手术情况、NDS 评分、ADL 评分等计量资料以均数±标准差（x±s）呈现，组间对比采用独立t检验，组内对比采用配对t检验；临床疗效、并发症等计数资料以百分比（%）呈现，对比采用Fisher 精确概率检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较

微侵袭组手术时间、术中出血量明显小于大骨瓣组（P＜0.05），两组血肿清除率与住院时间比较无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术情况比较（ ± s）

表2 两组手术情况比较（ ± s）

组别微侵袭组大骨瓣组t值P值例数12 26手术时间/min 85.24±14.16 201.49±33.08 15.306＜0.001住院时间/d 20.62±7.02 25.50±14.25 1.425 0.163术中出血量/mL 135.7±11.75 419.2±19.99 9.245＜0.001血肿清除率/%86.31±12.04 82.80±11.56 1.254 0.323

2.2 两组NDS 评分、ADL 评分比较

手术前，两组患者NDS 评分、ADL 评分无明显差异（P＞0.05）；手术后3 个月，两组患者NDS 评分均明显低于本组手术前（P＜0.05），ADL 评分均明显高于本组手术前（P＜0.05），微侵袭组患者NDS评分明显低于大骨瓣组（P＜0.05），ADL 评分明显高于大骨瓣组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组NDS 评分、ADL 评分比较（ ± s，分）

表3 两组NDS 评分、ADL 评分比较（ ± s，分）

注：与本组手术前比较，aP＜0.05

组别微侵袭组大骨瓣组t值P值例数12 26 NDS评分手术前29.49±3.61 29.17±3.55 0.255 0.800手术后3个月12.40±1.79a 20.72±3.03a 10.629＜0.001 ADL评分手术前31.25±4.82 31.69±4.91 0.260 0.796手术后3个月65.58±9.44a 46.34±7.08a 6.275＜0.001

2.3 两组临床疗效比较

微侵袭组患者总好转率为91.67%，高于大骨瓣组的73.07%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组临床疗效比较［n（%）］

2.4 两组术后并发症情况比较

两组微侵袭组颅内感染、肺部感染以及再出血并发症总发生率无统计学差异（P＞0.05）。见表5。

表5 两组术后并发症并发症情况比较［n（%）］

3 讨 论

高血压脑出血是神经科的常见疾病，通常是在高血压的基础上，由脑内小动脉破裂引起的脑实质性出血，其具有病死率高、致残率高、起病快以及病情严重等特点［8］。高血压脑出血患者即使存活下来也会有严重的后遗症，将严重影响患者生活质量，也给社会带来了沉重的负担［9］。我国脑出血发生率高达50.6～80.7/10 万，占所有急性脑血管疾病的18.8%～47.6%［10］。高血压脑出血可以对脑组织产生原发性或继发性损害，原发性损害主要表现为由于血肿的占位效应而压迫脑组织，进而引起的脑疝，细胞损伤和血液产物的细胞毒性对周围组织的病理生理学影响引起的继发性损伤，加重患者病情［11］。急性颅内血肿引起的占位效应和出血引起的病理性损伤是致残、致死的主要原因，临床治疗应尽快清除颅内血肿，以减轻血肿的占位效应，释放受血肿压迫的脑组织，减轻脑水肿，降低颅内压，改善患者预后［12］。

传统开颅术虽可相对彻底地清除血肿，其在经过选择的高血压脑出血相关性高颅压和占位效应患者中可能改善转归。但是具有创伤大、手术时间长等缺点，目前多运用于深度昏迷（GCS＜8 分）或者脑疝患者［13，14］。随着显微外科技术的发展，微侵袭血肿清除术越来越多运用于治疗高血压脑出血。该术式是对传统的开颅术的改进，通过在血肿最浅、损伤最小的部位切开切口来清除血肿，并对出血点进行止血，减少术后再次出血的风险，是治疗高血压脑出血的有效方法［15］。然而，一些研究表明微创手术并不能改善远期疗效［16］。本研究中，微侵袭组手术时间、术中出血量明显小于大骨瓣组，但两组患者总好转率、住院时间、血肿清除率无明显差异，可能与本研究所纳入例数较少有关，提示微侵袭血肿清除术是一种治疗高血压脑出血的有效方法。另外，本研究中，手术后3 个月，微侵袭组患者NDS 评分明显低于大骨瓣组，ADL 评分明显高于大骨瓣组，表明微侵袭血肿清除术在改善高血压脑出血患者神经功能以及日常生活能力方面更加具有优势。分析其原因，可能与微侵袭血肿清除术将颅内血肿快速、有效清除有关。微侵袭血肿清除术具有快速、微创、安全等优点，可及时清除血肿，消除血肿占位效应，防止继发性损伤，最大限度保护存活的脑组织，从而有效缓解血肿所致的神经损伤，神经功能的改善为患者日常生活能力的提高奠定了基础，进而可显著改善患者预后［17］。本研究中，微侵袭组颅内感染、肺部感染、脑梗死以及再出血并发症总发生率低于大骨瓣组，表明微侵袭血肿清除术治疗高血压脑出血安全可靠。近期一项Meta 分析指出［5］，与保守治疗或者传统开颅手术相比，微侵袭血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效更佳，患者神经功能更好，远期生活质量更理想，术后并发症少，本研究结果与其符合。因此，微侵袭血肿清除术治疗高血压脑出血具有突出的综合优势。但本研究所收集患者例数有限，后续仍需收集更多样本以进行深层次的研究。

综上所述，微侵袭血肿清除术治疗高血压脑出血相比传统开颅术更加安全有效，患者术后神经功能恢复更好，并发症更少。