单操作孔胸腔镜手术治疗肺隔离症的临床体会

叶俊，杨劼，古卫权，杨胜利，王飞，肖叶，张小文，罗灵均，赵宁，吴玲玲

肺隔离症是一种较少见的先天性肺发育异常，其实质是有异常血管供血的肺囊肿症；临床发病率为0.15%～6.40%［1，2］，其临床表现缺乏特异性，误诊率高［3，4］，治疗手段主要是手术切除隔离肺组织或其所在肺叶。随着胸腔镜手术在临床应用的日益成熟，肺隔离症的微创外科治疗已成为优选术式［5，6］。本文总结2015 年1 月至2019 年5 月在我院手术治疗21 例患者临床资料，总结其临床经验。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组共有21 例肺隔离症患者，男10 例，女11例，年龄21～57 岁，平均年龄（39.5±9.2）岁，临床症状主要为咳嗽、咳痰13 例，胸痛、胸闷3 例，咳血丝痰3 例，无症状者2 例，无大咯血患者；患者均为呼吸内科首诊或体检发现疑诊肺隔离症，转至胸外科就诊，经胸部增强CT 及扫描后处理技术，立体重建肺部异常血管，明确其数量、走向；异常供血管来源于胸降主动脉20 例，腹主动脉者1 例，回流血管均为下肺静脉，CT 未见合并胸部其他发育畸形；所有患者行支纤镜检查，4 例见下叶支气管内脓性分泌物，1 例见基底段开口狭窄，病变位于左下肺后基底段16 例，内前基底段2 例，右下肺后基底段2 例，右下肺前基底段1 例，具体见表1。患者典型病例图及术中操作图见图1，图2。

1.2 方法

双腔气管插管静吸复合全身麻醉下行单操作孔胸腔镜手术；观察孔位于患侧腋中线第7 肋间长1.5 cm，操作孔位于腋前线第5 肋间，长2.5 cm，术中以电钩或超声刀细心游离粘连，结合术前CT影像分层解剖下肺韧带，游离出异常血管，以7 号丝线双重结扎离断，或以7 号丝线近端结扎，远端以内镜切割缝合器离断，叶内型者行肺叶切除术19 例，肺段切除术1 例，叶外型者1 行隔离肺组织切除。

表1 21 例的肺隔离症患者基本资料

图1 患者典型病例 图左：左下肺后基底段呈蜂窝状变；中：增强CT 冠状位可见近膈脚处主动脉发出异常血管；右：三维重建显影该异常血管

图2 术中操作图 左图：游离出异常供血管，以7 号丝线双重结扎；右图：在结扎线远端以内镜切割缝合器离断血管

2 结 果

胸腔严重粘连者8 例，主要为膈面及后胸壁粘连；行左下肺叶切除术11例，右下肺叶切除术8例，左下肺后基底段切除1 例，中转左开胸1 例，手术均顺利完成。手术时间（167.3±61.5）min，术中出血量（157.3±30.2）mL，术后带管时间（5.3±1.6）d，术后住院时间（6.2±1.5）d。围手术期无死亡及严重并发症发生；术后病理均确诊为肺隔离症，其中4例合并支气管扩张。1例57岁男性长期吸烟患者术前检查CEA 25.16 μg/L，术前检查CT 示左下肺囊实性影，肺癌待排，术中标本送检冰冻病理：未见恶性成分。患者均顺利康复出院，门诊随访或电话随访，7～59 个月，症状均明显改善无复发；复查胸片或CT 示，术侧余肺膨胀良好，无实变不张。

3 讨 论

肺隔离症是一种少见的先天性肺发育异常，其发病机制未明，按其有无完整的胸膜包绕分为叶内型和叶外型［7］，据资料统计发生于左侧者多于右侧，男女发病率相等与本组资料符合，隔离肺常合并其他畸形，如膈疝、室间隔缺损、漏斗胸、肺静脉畸形引流等，特别是叶外型肺隔离症合并畸形的可达50%［8］，本组病例基本为叶内型，未发现合并发育畸形者，也可能与病例数较少有关。

肺隔离症临床表现主要为咳嗽、咳痰、胸痛，胸闷、咳血等，无特异性，常易被误诊为支扩、肺炎、肺脓肿等［9］，抗炎治疗后可好转，但易复发，临床误诊率高。本组病例术前均高度疑诊肺隔离症，与其均为非初诊有关，更重要的是增强CT 在胸部疾病的诊断中广泛应用，CT 后图像处理技术，如多平面重建、容积再现等能清晰立体显示肺部异常血管的起源，数目、走行、回流，对病情的评估及手术的设计提供了详尽的资料，本组病例术中探查所见异常血管，与术前增强CT 显像高度一致，肯定了增强CT 在肺隔离症的诊治中的重要价值［10，11］。

临床拟诊为肺隔离症，均应考虑手术治疗［12］；部分学者认为无症状的叶外型肺隔离症可以观察［13］；笔者认为，叶外型肺隔离症多为脊柱旁肿物，与后纵隔神经源性肿瘤较难鉴别，且病史长者隔离肺与胸壁、隔肌粘连严重，致手术难度和风险加大，少数患者甚至可能出现癌变［14］，也有部分患者合并有漏斗胸等其他畸形［15］，所以在充分评估、控制感染的基础上，应择期尽早手术。至于手术方式，笔者认为叶内型行肺叶切除为宜，因隔离肺组织的长期反复感染可通过肺泡间隙及支气管扩散至临近肺段，行局部切除或肺段切除，可能残留部分病变肺组织而致复发；本组2 例病变较局限的左下肺叶内型隔离症试行肺段切除，其中1 例术中探查段间淋巴结因长期炎症肿大、粘连严重而放弃，仍行肺叶切除；另外1 例成功施行后内基底段切除。叶外型者可以处理异常血管后行隔离肺组织切除或肺段切除。1 例左下肺叶内型隔离症因其异常血管起自近膈肌处主动脉，粗而短，伴膈面重度粘连，术前根据CT 评估镜下手术难度大，易发生术中难以控制的大出血，术中探查后果断中转开胸，以无创血管钳夹闭血管后离断缝扎，顺利完成手术。

随着胸外科器械的发展和各种微创手术的开展，电视胸腔镜手术在肺隔离症的治疗应用日益普遍［16，17］，相比于三孔胸腔镜和单孔胸腔镜，笔者体会单操作孔胸腔镜手术的好处：①肺隔离症患者病史普遍较长，长期反复的炎症往往导致胸膜肺广泛粘连，术中游离困难，以致开胸手术概率大增；观察孔和操作孔分开，可在手术开始时，在两孔间对向以手指钝性游离出一片操作空间，减少了因粘连所致的中转开胸；②便于膈肌面的游离，尤其是伴有穿透膈肌的异常血管时；③叶内型肺隔离症多发生于下肺后基底段，从腋后线第7 肋间观察孔上血管钳阻断，或过血管切割缝合器角度好，不易造成牵扯，安全性高；④观察孔和操作孔可交替互换，双孔操作孔毕竟较单孔方便且切口总体长度并未比单孔增加（两切口长度相加≤4 cm），而比三孔胸腔镜更微创。

笔者通过本组病历资料的体会：电视胸腔镜下肺隔离症手术的重点和难点在于异常血管的定位和处理。对于疑似肺隔离症的患者均应行增强CT 扫描及三维重建，其对于确诊病情和术中探查提供巨大帮助，要警惕CT 重建未显像的细小异常血管的可能；术中根据CT 提示谨慎轻柔操作，将异常的血管游离较宽裕的长度，为离断创造更安全的条件，切忌在分离不清的情况下盲目钳夹和切断，防止异常血管断裂后回缩至膈下或其他部位造成大出血。隔离肺的异常动脉有主动脉或其主干分支发出，其缺少肌层，而具有较厚的弹力层，血管壁硬而脆，因血管内压力高，往往伴有动脉粥样硬化，多家医疗单位推荐以7 号丝线结扎后离断。本组病例均采用7号丝线双重结扎离断或近心端以7 号丝线结扎后，远心端血管切割缝合器离断；术中术后均未发生出血，证实此方法安全可靠。处理完异常血管后，其余手术步骤基本同常规手术。

综上所述，胸腔镜下手术治疗肺隔离症安全可行，单操作孔胸腔镜有其一定的优势，但一切出发点应以手术安全为第一；术前胸部增强CT 和三维重建能清晰显影隔离肺的异常血管，术中谨慎探查、合理处理异常血管是手术成功的关键。