RPH 与PPH 分别联合外剥内扎术治疗中重度混合痔高龄患者的手术分析

黄玉宝，陈至玉，周雄

痔疮是常见病和多发病，在过去的几十年里，随生活方式和饮食习惯改变增加了痔的发病率［1］。通过对痔病理生理学的深入研究，使治疗从直接切除改为保留痔核的方法。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）在过去的20 年里已广受欢迎，并已发展成为痔疮切除术的重要替代方法，但文献时有报告PPH 术后严重并发症的病例报告包括直肠阴道瘘、盆腔脓毒症穿孔和肛门狭窄［2-4］。结合PPH 术后慢性术后疼痛和便急的报告［5，6］，这使得外科医生在实践中对这种形式的治疗持谨慎态度，如保持PPH 在满意度、术后疼痛和恢复工作、复发等方面的明显优势外，采取于防止术后痔核脱垂的措施［7］。近些年来弹力线自动痔疮套扎术（RPH）在国内受欢迎［8］，可作为PPH 手术外的一种的替代方法，本文针对老年中重度混合痔患者分别采用RPH 和PPH 治疗，旨在提供临床经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用回顾性分析方法，选取2018 年1 月～2018年12 月在本院确诊为中重度混合痔的100 例年龄大于65 岁的患者，所有患者入院时均行直肠镜检查以确认诊断，并根据Goligher 分类为3 级和4 级痔疮。患者入院前均没有进行特别痔疮处理如、手术、套扎及硬化剂治疗。排除标准：①合并肛瘘、肛裂；②凝血功能异常，内科会诊出血风险大；③严重糖尿病（血糖控制良好和无严重糖尿病合并症除外）、重度贫血、结直肠肿瘤。根据手术方式不同分为PPH 组（50 例）和RPH 组（n=50）。两组患者的性别、便秘史等一般资料比较无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料对比

1.2 方法

对照组患者行PPH 联合外剥内扎术：吻合器购自江苏法兰克曼公司。连续硬膜外麻醉后行截石位或折刀位手术。扩肛器扩张肛管/直肠，对痔核位置、直径等全面探查，内栓取出。吻合器黏膜切除线放置在痔复合体顶端上方约2 cm 处。行荷包缝合，一般取单荷包，吻合器张开后，在荷包上方放入头端，打紧荷包，打开保险，击发吻合器，止血后纱布填塞，对外露显著的痔核进行外剥内扎处理。

观察组患者行RPH 联合外剥内扎术：连续硬膜外麻醉后，取截石位或俯卧折刀位，行常规消毒，扩肛将痔核暴露，对外露显著的痔核进行外剥内扎，残存的内痔和松弛的粘膜行RPH 术，使用肛门镜充分暴露肛管，查看痔核数量及位置，连接负压吸引接头，持续负压对痔上黏膜及部分痔组织进行抽吸，当负压值达到-0.08～-0.1 kPa 时，激发弹力线套扎，止血后纱布填塞。

外剥内扎术：患者麻醉后取右侧卧位，扩肛，对肛周、肛门消毒。“V”型切口，由基底往内分离到齿线上约0.5 cm，将曲张之静脉团剥离，增生之结缔组织切除。内痔基底所在经由中弯血管钳钳夹，钳上混合痔残端切除，放射性切口，痔核基底经由止血钳夹住，电凝或缝扎止血。

1.3 观察指标

术中及术后指标如手术时间及术中出血量等；术后疼痛持续时间和创面愈合时间和术后并发症如出血、尿潴留、肛门坠胀等指标。

直肠肛管压力：术前、术后三个月通过智能双导肛肠测压仪（ZGJ-D3 型，安徽合肥微机所研制）对患者肛管舒张压、肛管最大收缩压、肛管静息压和直肠静息压测定。

肛门功能测定：采用Wexner 肛门失禁量表，包括排便和生活方式等5 个指标，每个指标采用5 级评分法，分数0～4 分，各个指标评分相加为总分，分数越高，失禁度越高，肛门功能越差［6］。

1.4 统计学方法

本研究数据均用SPSS 20.0 统计软件处理，计量资料采用表示；组间比较采用独立t 检验，组内比较用配对t 检验；计数资料用%表示，采用连续性校正χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术指标与住院情况比较

观察组患者的手术时间、术中出血量和住院时间均显著低于对照组（P＜0.05），观察组患者的住院费用为（0.79±0.23）万元，明显少于对照组患者的（1.27±0.29）万元，结果有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者肛门疼痛持续时间为（8.24±2.17）d，显著低于对照组患者的（14.23±2.62）d（P＜0.05），观察组患者的创面愈合时间（14.89±2.14）d，明显低于对照组患者的（22.51±3.38）d，结果有统计学意义（P＜0.05）见表2。

表2 两组患者手术指标与住院情况对比（ ± s）

表2 两组患者手术指标与住院情况对比（ ± s）

RPH 组（n=50）PPH 组（n=50）t P手术时间/min 40.47±4.50 32.18±2.36 11.536＜0.001术中出血量/mL 23.07±2.15 15.84±3.22 13.204＜0.001肛门疼痛持续时间/d 14.23±2.62 8.24±2.17 12.450＜0.001创面愈合时间/d 22.51±3.38 14.89±2.14 13.469＜0.001住院时间/d 8.14±3.23 5.09±2.19 5.526＜0.001住院费用/万元1.27±0.29 0.79±0.23 9.151＜0.001

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

术后三个月对患者进行复查，观察组患者中出现尿潴留、肛缘水肿、肛门肿胀等并发症的概率与对照组相比无显著差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率对比（n）

2.3 两组患者手术前后直肠肛管压力比较

两组患者手术前各指标之间无明显差异（P＞0.05），术后三个月再次检测，两组患者的直肠肛管压力指标均无显著变化且两组间数值无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者手术前后直肠肛管压力对比（ ± s，kPa）

表4 两组患者手术前后直肠肛管压力对比（ ± s，kPa）

组别术前对照组（n=50）观察组（n=50）t P术后三个月对照组（n=50）观察组（n=50）t P肛管舒张压2.59±1.03 2.58±1.11 0.047 0.963 2.56±1.12 2.57±1.06 0.046 0.964肛管最大收缩压16.40±3.15 16.39±3.24 0.016 0.988 16.43±3.30 16.41±3.17 0.031 0.975肛管静息压10.14±2.07 10.12±2.16 0.047 0.962 10.20±1.95 10.18±2.03 0.050 0.960直肠静息压2.80±2.29 2.81±2.22 0.022 0.982 2.86±2.14 2.85±1.98 0.024 0.981

2.4 两组患者手术前后肛门功能比较

两组患者术前的干便、需衬垫等肛门功能指标评分以及总分间无显著差异（P＞0.05），术后三个月，两组患者的各项指标评分均有明显下降（P＜0.05），且观察组各指标评分显著低于对照组（P＜0.05），见表5。

3 讨 论

痔疮的非手术治疗失败，手术通常是下一步。外科医生的主要选择是切除治疗和旨在恢复解剖结构的治疗。本研究结果显示RPH 与外剥内扎术相联合治疗后患者手术时间、术中出血量及住院时间均显著小于PPH 的联合术式，且疼痛持续时间和创面愈合时间明显低于PPH 联合术式，提示RPH 联合外剥内扎术的效率和手术效果优于PPH 联合外剥内扎术且行RPH 联合外剥内扎术的患者其术后恢复情况较好。分析其可能原因：PPH 联合外剥内扎术对直肠粘膜进行环切，将内痔悬吊上拉后对未能完全回复的痔体进行外剥内扎，但该术式创口大、未能直接切除病理性肛垫、且金属吻合钉的置入，易使患者产生不适感；而RPH 联合外剥内扎术在对痔核进行套扎的同时，又能提升肛垫，具有微创性，此外还可避免因金属钉置入而引起的各种不良反应产生，进而节约手术时间、减少术中出血和患者的术后恢复时间，有利于患者住院时间、创面愈合时间缩短。本研究的结果符合相关报道［10-12］。

表5 两组患者手术前后肛门功能对比（ ± s，分）

表5 两组患者手术前后肛门功能对比（ ± s，分）

项目术前对照组观察组t P术后三个月对照组观察组t P干便3.32±0.13 3.34±0.17 0.661 0.510 1.90±0.12a 1.45±0.13a 17.986＜0.001气体3.44±0.31 3.45±0.24 0.180 0.857 1.94±0.43a 1.56±0.62a 0.561＜0.001稀便3.37±0.21 3.36±0.44 0.145 0.885 1.31±0.47a 1.11±0.40a 2.291＜0.05生活方式改变3.20±0.19 3.17±0.25 0.676 0.501 2.55±0.20a 1.83±0.24a 16.296＜0.001需衬垫3.64±0.16 3.67±0.14 0.998 0.321 1.27±0.14a 0.76±0.19a 15.280＜0.001总分16.82±0.97 16.90±1.13 0.380 0.705 8.76±1.21a 6.63±1.32a 8.411＜0.001

此外，两组患者术后并发症的发生率相比无统计学意义，提示两种手术方式均有较低的术后并发症发生率且两者之间无差异。分析原因可能为，由于两种手术方式将RPH 和PPH 术自身的优势与外剥内扎术的优势相结合，避免了单独行两种术式可能导致的痔体残留、反复发作等不良事件的发生，改善了出血、肛门狭窄等术后不良症状，从而有效的降低了并发症的发生率。但由于老年患者多病程较长，可能存在痔核脱垂、无法上提等现象，会导致术后部分痔体残留。

本研究结果显示术后3 个月，两组的直肠肛管压力与术前比较无显著变化。由于直肠肛管压力能一定程度反应患者术后的排便功能，肛管压力结果提示两种术式对于患者的排便功能影响较小。两组手术后肛门失禁评分均有显著下降，提示RPH 联合外剥内扎术恢复肛门功能改善患者肛门失禁现象的效果更为显著。PPH 术通过提升肛垫，恢复肛门正常形态，与外剥内扎术相配合，能够结扎残留痔体、消除皮赘突起；RPH 术通过套扎痔上粘膜，有效的阻断痔核血供，同时配合外剥内扎术对残留痔体进行处理，使其缺血脱落，降低粘膜脱垂。

PPH 和RPH 在病人满意度和术后疼痛方面优于单纯的痔疮切除，然而PPH 较高的脱垂复发率是吻合术后的主要缺点［13，14］，但也有持不同意见者［15］。因为在定义上存在很大的差异，因此复发率较难确定。由于本文只有3 月的随访记录，两组的效果需要更长期的随访资料，如复发率统计。令外RPH 更多应用于轻中度痔疮［10］，是否适合于老年的中重度混合痔也需要长期随访资料。总之，RPH 联合外剥内扎术在高龄中重度混合痔患者的治疗中，短期疗效似乎好于PPH。