Revaclear高通量透析器在血液透析治疗中对维持性血液透析患者的影响

赵景新 徐桂强 吴韬 胡军 毕伟红 郝建荣 安鑫 章旭 郁丽霞 张艳 何成0 裴立松

1 北京市昌平区中西医结合医院肾病科 （北京 100191）

2 哈尔滨市传染病院透析科 （黑龙江 哈尔滨 150030）

3 航天中心医院肾内科血透室 （北京 100049）

4 绵阳市第三人民医院（四川省精神卫生中心）肾病科 （四川 绵阳 621000）

5 北京京煤集团总医院血液净化科 （北京 102300）

6 克拉玛依市中心医院肾病风湿科 （新疆 克拉玛依 834000）

7 泰兴市人民医院肾内科 （江苏 泰兴 225400）

8 昆山市第一人民医院肾内科血透室 （江苏 昆山 215300）

9 新疆医科大学第五附属医院肾病科 （新疆 乌鲁木齐 830000）

10 喀什市人民医院内三科 （新疆 喀什 844000）

11 中国中医科学院广安门医院血透室 （北京 100000）

内容提要： 目的：本研究探讨高通量血液透析对维持性血液透析患者并发症的影响。方法：以多中心、开放、自身对照方法评价高通量透析对维持性血液透析患者的影响。结果：Revaclear高通量血液透析器在毒素清除、血压改善、透析充分性、血液改善、精神状况方面优于低通量血液透析器。结论：高通量血液透析是目前常规血液透析的发展方向。百特Revaclear高通量透析器能够减少维持性血液透析患者的并发症，提高患者的生存质量。

近年来，我国血液净化患者增长迅速，血透患者存量不断增加。维持性血液透析（MHD）患者存在多种并发症，严重影响患者生存时间和生活质量，例如皮肤瘙痒、营养不良、肾性贫血、睡眠障碍等。

本研究旨在通过多中心、开放、自身对照方法，从毒素清除、透析充分性、血压改善，精神方面和透析过程中急性并发症五个方向，评价高通量透析对维持性血液透析患者的影响。

1.资料与方法

1.1 临床资料

来自中国中医科学院广安门医院、航天中心医院、中南大学湘雅医院、昌平区中西医结合医院北京京煤集团总医院、哈尔滨市传染病医院、昆山市第一人民医院、泰兴市人民医院、绵阳市第三人民医院、新疆医科大学第五附属医院、克拉玛依中心医院、喀什市人民医院、湖南省邵东县宋家塘医院、安徽省郎溪县人民医院7个省市自治区直辖市、共14家透析中心的稳定维持性血液透析患者3个月以上透析龄的血液透析患者，由低通量透析改为高通量透析的开放、自身对照研究。调查时间：2019年9月～2019年12月。

1.2 入选标准

（1）年龄＞18岁；

（2）透析龄≥3个月；

（3）透析方案：每周3次，每次4h；

（4)透析处方：Qb=200～300mL/min，Qd=500mL/min。

1.3 排除标准

（1）预期寿命＜1年；

（2）甲状旁腺切除术后；

（3）晚期恶性肿瘤；

（4）心脏外科手术术后患者；

（5）先天性心脏病、原发性心肌病患者；

（6）近8周发生或发现心肌梗死、心肌炎的患者；

（7）妊娠或哺乳患者；

（8）精神障碍患者；

（9）研究人员认为有任何不适合入选的情况。

1.3 研究方法

入选患者在已进行3个月以上低通量透析治疗，给予更换高通量透析器行高通量透析治疗1.5个月，所有患者进行每周3次血液透析，每次4h，在接受高通量血液透析前后均已达到干体重；且在接受血液透析治疗时，不影响其他治疗（如降压、控制血糖、控制贫血等）的正常进行。

本次研究中，对照组使用低通量透析器的有61例，研究组均采用高通量血液透析，透析器为Revaclear，Revaclear 300（膜面积1.4m2），Revaclear 400（膜面积1.8m2），Qb=200～300mL/min，Qd=500mL/min，透析时间4h，每周3次。持续6周。并采用常规肝素抗凝。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 患者一般资料

一共有61例患者参加由低通量转换高通量的血液透析治疗，患者进入试验前的临床资料见表1。

表1.透析患者的一般资料调查结果

2.2 并发症的评估和终点指标

毒素清除：BUN，Scr，β2MG，血钾，血钙，血磷，iPTH；

透析充分性：BUN，Scr，β2MG，透析前后体重，超滤量，Kt/V；

血压情况：上机时、上机后1h、下机前1h、下机时血压；

精神方面：PSI总分，密尔顿焦虑量表得分，ESS嗜睡量表得分，SDS抑郁量表得分；

透析过程中急性并发症：溶血，空气栓塞，高血压，低血压，心律失常，脑出血，猝死。

表2.Revaclear 与低通量透析器在毒素清除方面的比较

2.2.1毒素清除的比较

表2结果显示：在β2-MG清除方面，说明Revaclear高通量血液透析器优于低通量透析器，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2.2透析充分性比较

表3结果显示：在kt/v方面，Revaclear透析充分性优于低通量透析器，差异具有统计学意义（P＜0.001）。

2.3 血压改善的比较

表4结果显示：使用Revaclear高通量透析器后，患者上机时、上机后1h、下机前1h和下机时的平均动脉压均显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.001）。

2.4 精神状况的比较

表5结果显示：与低通量透析相比，使用Revaclear高通量透析器后，患者精神方面评估量表（匹兹堡睡眠质量指数量表汉/密尔顿焦虑/ESS嗜睡/SDS抑郁）得分显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.001）。

表3.Revaclear 与低通量透析器在透析充分性方面的比较

表4.Revaclear 与低通量透析器在血压改善方面的比较

表5.Revaclear 与低通量透析器在精神状况方面的比较

表6.Revaclear 与低通量透析器在透析中急性并发症的比较

2.5 透析中急性并发症

结果显示：与低通量透析相比，更换Revaclear高通量透析器后，患者透析中急性并发症发生率减少。

3.讨论

高通量血液透析（High Flux Hemodialysis，HFHD）为不断更新中的血液净化领域的新的模式，对患者的生存期延长和生活质量的提高都有较大的益处。同时，高通量血液透析不需要特殊设备，效价比高，更适合我国国情[1]。

《血液净化模式选择专家共识》指出HFHD是效价比合理的一种血液净化模式，是最为推荐的模式。每周3次的HFHD有明确的临床获益，虽然HFHD的单次治疗费用比LFHD稍高，但炎症改善、中分子清除增多可能带来高血压、贫血等的治疗费用减少[2]。

3.1 HFHD减少并发症、改善患者生存质量

3.1.1 HFHD对毒素清除的影响

HFHD较低通量血液透析（LFHD）的优势在于能有效清除中、大分子尿毒症毒素，其中多以中分子毒素ß2-MG清除为衡量目标。李秀红等研究显示血磷、iPTH水平高、运动锻炼少为维持性血液透析患者合并不宁腿综合征的危险因素（P＜0.05）[3]。中分子毒素的代表ß2-MG在人体内的蓄积可以导致透析相关淀粉样变性，且透析前的血ß2-MG水平还是导致患者死亡率提高的危险因素[4,5]。

3.1.2 HFHD对透析充分性的影响

近20年来，尿素动力血指数（Kt/V）已被广泛应用于维持性血液透析充分性的评估。目前普遍选择小分子毒素kt/v作为充分性的主要衡量标准[6]。HFHD透析器不仅透析膜面积较大，还通过弥散和对流2种机制清除小分子及中分子溶质，从而增加小分子清除率。而LFHD则仅仅通过跨膜弥散实现小分子溶质的清除[2]。

研究显示，当患者更换高通量透析后，显著提高患者透析充分性，也为临床长期维持性血液透析患者透析处方提供参考[7,8]。

3.1.3 HFHD对血压改善的关系

高血压作为维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）患者合并肺动脉高压（PAH）的因素之一。李明等[9]通过Cox回归研究显示，校正年龄、合并糖尿病、透析龄、合并瓣膜钙化、合并高血压等因素后，肺动脉高压（PAH）增加了HD患者的全因死亡风险（HR=I.894，95% CI 1.083～3.313，P=0.025）。MHD患者合并PAH患者预后不良。在临床上影响MHD患者血压水平的因素很多，如肾素、内皮素、血管紧张素Ⅱ等中大分子毒素，这些缩血管物质若长期累积在患者体内，容易导致患者血压升高。HFHD能够有效清除上述缩血管物质，改善MHD患者血压水平。

3.1.4 HFHD改善精神状况

维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）患者常伴随有焦虑、抑郁等心理障碍，严重影响患者的生活质量。有研究表明高通量透析组在生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、情感职能、精神健康得分明显高于低通量透析组（P＜0.05），两组患者KDTA维度得分比较差异均有统计学意义（P＜0.05）[10]。

唐冠英等[11]研究显示，HFHD能更有效地清除血IL-6、Hcy、MDA、水平，并升高SOD水平，进而使患者的抑郁状态缓解。高通量透析患者的躯体角色功能、躯体疼痛、情感角色功能的评分均高于血液透析滤过患者（P＜0.05）。

3.1.5 HFHD能够降低透析患者心血管并发症的发生

血透中最重要的电解质紊乱是血钾紊乱，可增加心律失常的发生。高通量血液透析能够通过改善患者异常的血脂水平和高血压症状，降低心血管并发症发生的潜在危险因素，降低心脑血管并发症的发生几率。袁茹研究显示在血液透析以后，高通量组中BNP、β2MG、Hb、CRP与低通量组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；高通量组患者E/A、LVDd、EF与低通量组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明在尿毒症血液透析患者中行高通量透析，能够改善患者临床指标与心功能指标，值得应用。

3.2 HFHD透析膜是高通量血液透析器透析效果的关键

3.2.1具有3种透析方式

高通量透析器一般以对流式透析、弥散式透析、吸附式透析3种形式，在确保充分清除小分子毒素的同时，还能有效清除中、大分子毒素[2]。有研究显示，常规血液透析只能清除小分子物质，保持电解质的平衡，对炎症因子这种中高分子清除作用不明显，高通量透析膜具有高弥散和超滤能力，中分子溶质清除率为普通透析器的2～3倍，超滤率为普通透析器3～10倍。

3.2.2良好的生物膜相容性

聚醚砜膜是一种高分子聚合物膜，具有很高的扩散性能和水力学通透性，透析充分性良好。研究表明聚醚砜膜在对进行高通量血液透析的患者运用中，可减少体内中、大分子毒素，对生活质量的改善有一定作用，在临床治疗中具有一定应用价值。顾颖莉等研究表明聚醚飒膜生物相容性良好，可用于MHD患者进行血液透析，其疗效和安全性佳，更能够有效清除对MHD患者血液中的尿素氮、肌酐、血磷等小分子物质。

百特Revaclear高通量透析器，其透析膜是聚醚砜膜中的一种，由多种聚合物组成和三层不对称膜结构，从而使Revaclear透析器具有很好的生物相容性，具有极高的中大分子溶质清除率，降低血膜反应和热源反应几率。百特Revaclear高通量透析器具有以下特点：特点①强效清除——卓越的中大分子清除能力在能够以最大化清除小分子蛋白，还可以清除尿毒症毒素，如ß2-MG微球蛋白、iPTH，补体因子D、瘦素、肾上腺髓质素等。特点②安全保障：尽可能的减少白蛋白的丢失，延缓血透远期并发症的发生。特点③改善贫血：降低促红素的使用，改善血透患者贫血状态，提高终末期肾病患者的预后。

综上所述，高通量血液透析是目前常规血液透析的发展方向，能够减少长期透析所致的各种并发症，提高患者的生存质量。本研究由于样本量小，观察时间短，未来还需进行大样本，多中心随机对照的前瞻性研究来进一步证实。