住院患者高值医用耗材使用实证分析与策略建议

深圳市卫生健康发展研究中心 （广东 深圳 518000）

内容提要： 本研究通过分析多个城市医院2014～2016年住院患者抽样数据中的高值医用耗材使用情况，为制订高值医用耗材管理政策提供实证依据。分析结果显示，各地医用耗材管理缺乏统一目录，高值医用耗材使用频次不大但使用费用高，呈现“量小费高”的特点。住院费用中，高值耗材费用占比逐年增长，对医保基金的影响日趋增加。高值耗材的使用病种具有聚集性，高值耗材费用占住院费用比例较高的疾病主要为心脏及周围血管疾病、骨关节疾病和各类先天畸形等。最后建议通过建立统一的高值医用耗材标准目录和规范、加强高值医用耗材重点监管、开展卫生技术评估、推进以DRGs为主导的按病种付费等手段，进一步促进高值医用耗材的合理合规使用。

近年来，医用耗材占医疗总费用的比例快速上升，尤其是高新诊疗技术及伴随的高值医用耗材的使用日益广泛，对医疗保险基金的使用和管理构成了巨大压力，也引起了社会各界的重视。本研究分析了2014～2016年多个城市医院住院患者高值医用耗材使用情况，并针对其使用频率、使用费用、使用病种等进行深入分析，研究其对医疗服务管理和医疗保险基金的影响，为规范国家高值医用耗材管理提供实证基础，并提出相应的策略建议。

1.高值医用耗材界定

1.1 高值医用耗材定义

医用耗材是用于疾病诊断、治疗、康复和预防过程中的辅助材料，以及用于替换人体组织、器官或增进其功能的一类具有特殊性能的材料，是医疗服务过程重要的组成部分[1]。高值医用耗材，通常被认为是医用耗材中单位费用相对较高的项目，一般界定为单价超过规定标准（如超过200元或500元等）的医用耗材[2]。这类器材尽管使用次数可能不是最高，但由于其单位费用高，即使使用数量较少也对医保基金有着较大影响。

1.2 高值医用耗材界定方法与原则

高值医用耗材通常可以采用两种方式来进行界定：一是按单位价格来界定，即单位价格在200元或500元以上的医用耗材；二是从品目上来规定，如2012年原卫生部等6部门《关于印发〈高值医用耗材集中采购工作规范（试行）〉的通知》（卫规财发[2012]86号），提出高值医用耗材是指“直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、社会反映强烈的医用耗材”，并列举了血管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、起博器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科、其他等10大类品目[3]。

本研究界定高值医用耗材根据以下几个原则进行：（1）行标中单位价格较高的植入材料、传导材料、介入材料直接纳入高值医用耗材范围。在原人社部行标《社会保险医疗服务项目分类与代码》（LD/T 01-2017）中[4]，医用耗材（器材）11个大类中植入材料、传导材料和介入材料三大类耗材价格均较高，少有百元以下，且包括原卫计委高值医用耗材集中采购招标目录中的大部分内容，故直接将其全类纳入高值医用耗材，共362种细目。（2）基于抽样的18家医疗机构住院患者医疗服务利用数据，将单位价格（次均费用）≥500元的耗材纳入高值医用耗材范围。（3）基于服务利用数据，将单一耗材例均使用费用≥500元的耗材纳入高值医用耗材范围。由于部分耗材尽管单价未达500元，但每次住院患者都会使用2个或更多，从而导致较大的费用影响，因而对此部分耗材也纳入高值医用耗材范围。

对符合（1）、（2）、（3）三条纳入标准的医用耗材归入高值耗材目录。最终累计纳入高值耗材目录的共有552种细目。对应于《社会医疗保险医疗服务项目分类与代码》行业标准（LD/T01-2017），每种大类别下包含高值医用耗材的细目种数如表1。

表1.高值耗材分类种数表

2.高值医用耗材使用情况实证分析

2.1 高值医用耗材使用频次和费用

本研究的数据来源于北京、天津、上海、广州、深圳等城市抽样的18家医院2014～2016年的住院患者医疗服务利用数据库。通过对18家医院住院患者的医用耗材使用情况的分析显示，2014、2015和2016年高值医用耗材的例均住院使用频次分别为1.64次、1.71次和1.88次，占总医用耗材使用频次比例分别为3.01%、2.88%和3.26%（表2）。

2014、2015、2016年高值医用耗材例均使用费用分别为644.58元、733.30元和784.23元。高值医用耗材费用占医用耗材费总费用的比例分别为49.50%、49.62%、51.19%，呈逐年增长趋势。

尽管高值医用耗材各年使用频次占总耗材使用频次的比例皆不高，基本保持在3%左右，但从其费用占比上看，其每年的累计使用费用皆达到50%左右，这充分说明了高值医用耗材使用“量小费高”的特点，也从侧面验证了本研究对高值医用耗材目录遴选的合理性。

2014～2016年高值医用耗材例均使用费用占当年次均住院费用的比例分别为6.87%、7.62%、8.43%，住院患者高值医用耗材使用率分别为22.31%、22.31%和23.95%，均呈逐年增长趋势。

表2.18家城市医院高值医用耗材各年份使用频次、费用及占比

表3.各年次均费用排位前10的高值医用耗材次均费用及总费用占比

2.2 高值医用耗材使用费用情况

对高值医用耗材次均费用（单价）从高到低排序，次均费用最高的前30种耗材费用占高值耗材总次均费用的比例仅为12%，说明价格最高的耗材，其使用量均不大。次均费用高的耗材主要包括人工耳蜗、各类心脏起博器、各类支架、各类人工关节等。2016年排在前10位的是人工耳蜗、植入式心律转复、刺激器、血管覆膜支架、人工椎间盘及配件、主动脉瓣球囊扩张导管、脑保护装置、人工韧带、药物球囊、颅内血管支架等。

2.3 不同病种高值医用耗材使用及费用分析

医用耗材的使用不是孤立的，是发生在疾病临床治疗过程中的，并且与疾病的治疗方式和路径密切相关。患者所患疾病的类别及其治疗方式的选择往往决定了是否要使用哪种或哪几种医用耗材，比如，冠心病患者如果选择了介入治疗，那么冠脉支架和导管、导丝的使用就成了必然。本研究对高值耗材使用者的就诊记录进行了分析，试图找出所患疾病与高值耗材使用之间的关系。患者所患疾病以患者最终出院主要诊断来标示，疾病编码则采用国际疾病分类ICD-10，取其代码前3位。

表4.分年度例均高值医用耗材使用量前15位的病种

2.3.1例均高值医用耗材使用量前15位的病种

例均高值医用耗材使用量前15位的病种如表4所示。其中2016年高值耗材使用者例均高值耗材使用量最多的前10位病种是：继后于蛋白质-能量营养不良的发育迟缓(E45)、为已知或可疑胎盆不称给予的孕产妇医疗(O33)、风湿性主动脉瓣疾病(I06)、急性心肌梗死后的某些近期并发症(I23)、其他破伤风(A35)、成人型呼吸窘迫综合征(J80)、为已知或可疑盆腔器官异常给予的孕产妇医疗(O34)、多胎妊娠(O30)、其他坏死性血管病(M31)、直肠乙状结肠连接处恶性肿瘤(C19)等。

2.3.2例均高值医用耗材使用费用最高前15位的病种

从2016年高值耗材使用者的例均高值耗材使用费用占比来看，例均高值耗材费用最高的是急性心肌梗死后的某些近期并发症(I23)，为52578.65元，例均高值耗材费用在2万-5万元之间的有10种疾病，分别为脊柱及胸廓先天性畸形(Q76)、其他动脉瘤(I72)、影响多系统的其他特指先天性畸形综合征(Q87)、其他原虫性疾病,不可归类在他处者(B60)、主动脉瘤和主动脉夹层(I71)、脊柱侧弯[脊柱侧凸](M41)、非风湿性主动脉瓣疾患(I35)、房室传导阻滞和左束支传导阻滞(I44)、髋先天性变形(Q65)、其他周围血管疾病(I73)；其他疾病例均高值耗材使用费用均在2万均以下（表5）。

表5.分年度例均高值医用耗材使用费用前15位的病种

从各病种的例均高值耗材使用费用占比来看，高值耗材费用占住院费用比例比较高的疾病主要是心脏及周围血管疾病、骨关节疾病和各类先天畸形等，由于这些疾病治疗较多地使用了价格较高的植入、介入和传导材料，因而在其住院费用中，高值医用耗材费用占比较高。在2016年例均高值医用耗材使用费用前15位的病种中，例均费用占住院总费在50%以上的病种超过半数。

3.主要结果

3.1 各地医用耗材管理缺乏统一的标准目录和规范，其名称和内涵均存在较大差异

从抽样的多个城市医院住院患者医疗服务利用数据中可以看到，各地对药品、诊疗项目和医用耗材均缺乏统一的目录和规范，同一物品或服务其名称和内涵，规格或剂型的表示方式均存在着较大的差异。相比较而言，医用耗材的管理尤其混乱，有些地区仅标记为耗材，并按耗材费用分段收费或报销，而不记录具体使用的耗材种类；有些地区仅简单标记耗材种类，比如支架，但不记录耗材的具体类别和型号，比如是冠脉支架和尿道支架，带药还是不带药等等；还有少数地区标记了耗材的具体规格或型号，以及生产企业等。各地耗材目录名称的不统一，给全国层面上的跟踪分析和精细化管理带来了很大的困难，亟需建立全国统一的医用耗材标准目录和规范。

3.2 高值医用耗材使用频次不大，但其使用费用高，呈现“量小费高”的特点

从2014～2016年三年的高值医用耗材使用情况来看，其例均住院使用频次不过仅占总医用耗材使用频次的3%左右，且各年所占比例相差不大。但高值耗材的累计使用费用却占到了医用耗材总使用费用的50%左右，且呈增长趋势，呈现出了“量小费高”的特点。这说明目前所选定的高值医用耗材目录确实有较好的代表性，可以较好地反映高值医用耗材的使用情况。

3.3 住院费用中，高值耗材费用占比均呈逐年迅速增长趋势，对医保基金的影响越来越大

2014、2015、2016年高值耗材例均使用费用分别为644.58元、733.30元和784.23元，其例均使用费用占当年次均住院费用的比例分别为6.87%、7.62%、8.43%，呈明显逐年增长趋势。同时住院患者对高值耗材的使用率也逐年增加。住院费用中高值耗材费用对医保基金的影响越来越大，有加强管理的必要。

3.4 从高值耗材的使用主体来看，其使用病种具有聚集性

从高值耗材使用的病种来看，高值耗材费用占住院费用比例比较高的疾病主要是心脏及周围血管疾病、骨关节疾病和各类先天畸形等，由于这些疾病治疗较多地使用了价格较高的植入、介入和传导材料，因而在其住院费用中，高值耗材费用占比较高。在2016年例均高值医用耗材使用费用前15位的病种中，例均费用占住院总费在50%以上的病种超过半数，最高达82%。

4.策略建议

4.1 尽快建立全国统一的医用耗材目录，规范其名称和内涵，并在招标采购、医疗机构和医保经办等多个机构内推广使用

建立统一的医用耗材目录和名称规范是开展医用耗材治理的基础性工作。当前全国医用耗材使用管理的乱象其中一个很重要的原因在于从医用耗材审批的源头开始各种耗材就没有一套统一的、标准的名称规范[5]，导致各地自行其是，使用不同的名称来指称同一种耗材，并且在招标、医疗机构入库、医保经办等过程中使用了不同的标准和目录，各环节的信息不能共通，给医用耗材使用的监管造成了巨大的困难。当前，随着新医保管理体制的建立，医用耗材的定价、招标采购、医疗服务监管、医保经办等职能都集中到了医保管理部门，有必要建立统一的医用耗材分类与目录，并将之应用到医用耗材定价、招标采购、临床使用和医保经办等使用环节，以形成闭环，便于监管。

4.2 根据医保管理的需要，重点监管高值耗材，并相应制订高值耗材重点管理目录

对于医保管理来说，加强对重点耗材的管理，有利于促进医疗技术的合理使用，提高有限医保基金的使用效率[6]。而重点管理耗材的确定，其主要的原则是其对医保基金消耗的程度。从这个角度来说，高值耗材单价高，动辄上万乃至数万元，其使用对医保基金有巨大影响，需要重点监管。

4.3 医用耗材的使用与疾病治疗方式和路径密切相关，因此应通过技术评估选择最适宜、经济的治疗方式，规范其临床路径，从根本上促进高值医用耗材的合理使用

医用耗材的使用不是孤立的，是发生在疾病临床治疗过程中的，并且与疾病的治疗方式和路径密切相关。疾病治疗方式的选择往往决定了是否要使用某种或某几种医用耗材，比如，冠心病患者如果选择了介入治疗，那么冠脉支架和导管、导丝的使用就成了必然。因此，要开展对高值医用耗材的卫生技术评估（HTA）[7]，选择临床治疗效果好，且在现有医疗费用水平下技术经济效果最好的治疗方式。其次，对于选择的治疗方式，要进一步明确其临床路径，规范该治疗方式下各项诊疗项目及与其相关的高值医用耗材的使用原则和数量，从根本上促进高值医用耗材的合理使用。

4.4 大力推进医保支付制度改革，推进以DRGs为主导的按病种付费，合理制订病种付费标准，将医用耗材的使用决定权交给临床医生，促进其根据病情需要合理使用医用耗材

随着现代医疗技术的迅速发展，越来越多的新技术与新材料应用于临床使用是必然的趋势，而这也有助于更高效地治疗疾病，使患者尽量迅速、尽量少痛苦地恢复健康。从疾病治疗的角度来说，临床治疗方式包括医用耗材的决定权应该取决于病情的需要，取决于医生的临床抉择。医用耗材的使用具有两重性，即需要材料与临床医生的医疗技术相结合，医生不仅仅是材料与患者之间的中介者，还是材料选择和使用的主导者[8]。医保管理应该重点关注疾病的治疗效果[9]，以DRGs为主导的病种付费为重点，以支付方式改革为杠杆，通过制订合理的病种付费标准，撬动医疗机构和临床医生主动加强医用耗材的合理使用与管理，促使根据病情需要合理使用高值医用耗材。

4.5 对高值医用耗材的使用和费用要进行跟踪分析，对其目录和临床使用加强动态监管

高值医用耗材的使用受多种因素的影响，其使用量与费用和医疗技术发展、医疗服务管理、医保政策等因素密切相关，要及时把握高值医用耗材的使用特点与变化趋势，必须进一步强化患者医疗服务利用调查分析[10]，对其疾病治疗方式、诊疗项目使用及其相关的医用耗材使用及费用进行动态跟踪分析，以便开展动态监督，为及时制订针对性的高值医用耗材管理和医保支付政策等提供依据。