“保险+医疗”模式 在江苏地区推行中医疗机构的应对研究

金润铭　刘晓玲　陈雨露　黄思琦

【摘 要】文章主要采用采访调查法，研究“保险+医疗”模式在江苏地区推行的可能路径。江苏地区的保险产业十分发达，2019年保费收入高达3 750亿元，高居全国第二，已具备推行该模式的基本经济条件。发展“保险+医疗”创新模式是由于信息不对称，保险公司不具备大量患者的数据进行产品设计，缺乏有能力开拓市场且管理医疗相关领域的全方位人才。但保险公司的劣势却是医院的优势。医院可以帮助保险公司采集保险公司开发新的保险产品所需要的数据资料。如此一来，保险公司就可以直接获得投保人的健康信息，从而精准地对医疗保险产品定价，与医院在一定程度上实现信息共享，实现更好的资源配置。

【关键词】“保险+医疗”;合作模式;信息共享

【中图分类号】F84 【文献标识码】A 【文章编号】1674-0688（2020）08-0252-03

0 引言

不管是从国家实施的政策扶持上，还是从居民需求上来看，我国的商业健康保险都面临巨大的挑战，同样也是巨大的发展机会。如果要取得进一步发展，中国的健康保险产业势必要采取必要的措施解决过快增长的医疗费用这一迫在眉睫的问题。因为信息不对称的问题，所以当前迫切需要一个方法来极大地降低医疗赔付中存在的道德风险，促进医疗保险业的发阿展和完善。

“保险+医疗”模式可以减少赔付中的道德风险，实现保险和医疗的深度合作。在这种模式下，事先已经购买了商业保险的投保人前往定点医院看病时，投保人医疗账单的费用，只要包括在商业险的范围内（治疗使用药物不得超出报销范围），保险公司和医院进行实时结算。这样的模式可以有效地缩短患者的报销流程，不但让患者的索赔过程更加方便，而且减少了医疗费用的支出，减少患者的经济压力。对医院来说，“保险+医疗”模式可以有效地提升许多医疗资源（医疗设备、病床等）的利用效率，解决治病过程中产生的费用飞增这一长期性问题。这些好处是因为在这种模式下，医院同时担任了付费方和服务方的角色。在这种情况下，医院自身对于处方的监管会更加认真且严格。长此以往，医院的上层领导出于长期利益的考虑，将会更加重视医疗质量，如此一来，更高的医疗质量意味着更少的住院时间，病人的平均住院天数也会大大降低，病床流转率会大大提高。在这种模式下，医院有理由削减自己的开支，用最少的、最有效的资源去帮助患者进行病前、病后的健康管理，以减少后续的健康费用支出。这样的保险产品无疑可以大幅减少医院本身的费用支出。保险公司和医院的这种直赔式服务和报销结算系统将完全改变过去的模式——患者垫付后依据账单和保单寻求保险公司赔付，实现一次保险业的大革新。

在全球范围内，保险与医疗相互合作的成功案例也有许多。美国早已建立了著名的“凯撒模式”;韩国的三星集团建立的三星医院是韩国医疗水平最高的医院之一;德国早在俾斯麦时期就在探索保险和医疗合作的方式;我国的山东潍坊阳光融合医院、南京市仙林泰康鼓楼医院都正在尝试保险和医疗合作新模式。

1 研究综述

截至2018年底，江苏地区60岁及以上老年社会人口高达1 805.27万，占户籍人口的23.04%，较2017年同期增加49.06万，占户籍人口结构比重增长0.53个百分点。由此看来，江苏地区的人口健康老龄化的形势无疑是复杂且严峻的，这也给现存的商业医疗健康险带来了巨大的压力。根据联合国规定的标准，江苏早已步入“深度老龄化社会”阶段。显而易见的是，数量众多的老年人群体对医疗和健康的基本需求必然与日俱增，医疗需求的递增必然会导致医疗支出的增加。要想减轻传统模式下基本医保基金的支付压力，必须尝试探索开发新模式遏制保费的过快增长。但是这种新模式也不能只服务老年人群体，也必须能够满足大众对保险的多种多样的需求。因此，“保险+医疗”模式的推行可以说势在必行。而本文研究其推行的模式，更是具有深远的意义。

2 美国的“保险+医疗”合作模式

美国在发展中积累了大量的经验，尤其是在保险行业，美国在商业医疗健康险领域领先全世界一大步。美国的医疗工作者在管理式医疗上进行了大量的尝试，并不断总结经验，建立了许多值得借鉴的先进机制，这些机制中有些十分适合我国学习。美國已有99.5%的商业健康保险公司实行了管理式医疗的模式，其中比较著名的就是美国的凯撒集团。

凯撒集团现在是美国较大的健康维护组织之一，拥有890万会员，会员覆盖美国的8个地区及9个州。78%为企业集团参保，17%为政府购买的老人与低收入者医疗保险，5%为个人参保。该集团基本架构为保险公司、医院集团和医生集团三位一体。凯撒集团的保险公司承担的工作主要是销售保险产品，并筹集经费。集团的医院机构则承担着保前体检，保后维护投保人健康，为投保人提供医疗服务的义务。作为一个以获得经济利益为目的的大公司，凯撒集团与常规保险公司盈利方式相同，凯撒集团也仅仅对投保人在凯撒医疗机构内进行会诊产生的开销付费。但这种模式也存在一些例外：凯撒集团的有些会员会因为一些原因选择在其他的医院就诊，此时他们在外部医院所产生的一切医疗开销，凯撒集团都没有报销医疗费用的义务。用一句话概括凯撒集团的保险和医疗就是相互独立，一致对外。集团内部的医生团体按规定不能前往其他医疗机构行医，该团体依合同为集团服务。

作为一个医疗保险巨头，凯撒集团斥巨资建立了一套先进的医生患者信息交流系统，该系统具有许多的优点：实时性，医生可以通过该系统与患者进行实时交流，进行实时诊疗，并给出健康意见;预警性，该系统可以监控医生的行为，防止医生给病人开出超出其需求的药物，减少医疗开销;方便性，在该系统上，病人可以实时预约排队候诊;大数据性，该系统本身包含了病人的一切健康数据，方便日后反复的复诊。凯撒集团不像传统的医疗机构，不会降低患者利益来减少自己的医疗开支。该集团通过先进的医疗服务来从根本上解决医疗费用过快增长的问题，切实维护患者利益。这种模式的成功案例十分值得其他国家借鉴与参考。

3 我国常规医疗保险合作模式存在的问题

我国医保合作的模式主要是保险公司与医疗服务的提供方签署合作协议，这样，保险公司就具有了对医疗服务方行为的干预能力，具体体现在费用的监管和医疗效果的考核上。但是这样的模式也存在两个问题。

3.1 保险公司往往处于弱势地位

许多的商业保险公司往往无法在事先找到医疗服务方，没有机会在事先干预医疗服务方的医疗行为。保险公司获得的往往只有投保人提供的理赔发票，因此在源头上减少医疗支出的措施往往不能实现。

3.2 公立大型医院的垄断地位

目前我国私立医院的数量已经超过公立医院，但是在医疗服务质量等方面，公立医院仍占据绝对优势。大型三甲公立医院的医疗服务价格低、成本低，因此推行该模式获得的收益较小，它们未必会愿意推行实施新模式。相反，该模式的推行，很可能会在一定程度上限制医生的诊疗。尽管保险公司希望与医院合作，寻求一个与医院共同盈利的方式，或是直接斥资投资医院或建立医院，但是在实际操作过程中往往会遇到各种难题。截至目前，国内尚未出现普遍认可的发展模式。

4 “保险+医疗”模式在江苏地区的推行路径

4.1 参股或控股方式

保险公司直接控有医疗机构的股份，因此能够经过股东大会参加医疗机构的日常运营管理。参与运营管理后，保险公司就具备了监督管理的能力，保险公司可以要求医院合理地削减医疗费用支出。同时，保险公司可以要求医院共享病人的健康信息，以便于在保前依据每个人的健康状况实行精准定价。区别于传统的一刀切模式，这种方式可以让健康的病人少花钱，同时不损害保险公司的利益。这种方式使得保险公司和医疗机构共同担负盈亏，实现风险共担，利益共享。

4.2 签署合作协议

近些年，我国的保险公司主要通过与医院签订协议的方式确定定点医院来实现保险医疗的合作。在这种模式下，保险公司缺少机会直接监管医疗机构的医疗服务行为，难以减少医疗机构费用的支出（药品和器械）。同时，由于信息不对称，保险公司不能完全了解投保人的健康情况，在缺少信息的情况下，保险公司很难对自己的保险产品精准定价，因此只能选择一个折中的较高的价格，这种价格也会抑制健康的投保人购买医疗险的意愿。

但是，如果实行“按数目付费”或“按病型付费”的方式。保险公司可以自主选择医疗水平先进、信用状况优良的医院洽谈合作事宜，实现这两种付费方式中的一种或者兼而有之。若实行按数目付费的方式，保险公司每个月根据投保就诊的数量，交一笔固定的费用给医院，由医院完全承担投保人的医疗服务义务。在这种模式下，医院必须自行承担超出保险公司支付费用部分的支出，而低于保险公司支出费用的部分将作为盈余的收入，全部歸医院获得。由此一来，受利益驱使，医院就会避免给病人做不必要的检查，避免开一些昂贵的不必要的药物。若实行按病种付费，保险公司和医院签订合作协议，协商好每一种疾病治疗的方案、过程和费用。这种方式下，投保人去医院就医时，医院直接根据协议中确定的价格向保险公司索要治疗费用。医院也必须根据协议中规定的治疗方案和药物对投保人进行诊疗。这种模式可以实现精准定价，控制赔付成本。

4.3 由保险公司直接建立医院

就像美国的凯撒集团一样，保险公司和医院同属一个集团。因为共同利益关系，所以这种模式对医疗费用的控制效果最好。但是，保险公司新建医院所投入的资本往往巨大，而本身盈利效果有限，除非有政策支持，否则实施效果未必理想。目前，南京仙林鼓楼医院正在尝试该模式。

参 考 文 献

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