两种留置针穿刺角度配合不同对比剂注射速率在减少对比剂外渗中的效果研究

赵丽 孙峥 尚洁 张玥铮 马素文 卢洁

(首都医科大学宣武医院放射科 磁共振成像脑信息学北京市重点实验室，北京 100053)

CT增强扫描需高压静脉注射碘对比剂，其扫描速度快、注射速率高。注射流速通常为2～3 mL/s，血管造影可达4～5 mL/s，需短时间内注射完毕，此操作会大大增加对比剂外渗的概率[1]。虽有文献报道，对比剂的外渗发生率仅为0.04%～2.5%[2-3]，但随着患者就诊基数增大及外渗后对患者身心产生的影响，此医疗风险不容忽视。临床护理实践中，因留置针穿刺手法选择不当导致对比剂外渗最为常见[4]，且会出现穿刺点肿胀、出血等严重不良反应，为提高检查成功率，保障患者安全，笔者尝试利用体外静脉穿刺模型，探究两种留置针穿刺手法在配合不同对比剂速率情况下，针尖是否存在深入划破血管壁或回退的现象，旨在为临床提供借鉴。现报告如下。

1 资料与方法

1.1模型 高级前臂静脉穿刺外套(上海柏州科教设备有限公司提供，产品型号BZ-HS14E)8套；密闭式静脉留置针(BD Intima Ⅱ PLUSTM)，22G×0.75IN，33 mL/min，0.9 mm×19 mm 4支；20G×1.16IN，50 mL/min，1.1 mm×30 mm 4支；100 mL量杯1支，碘普罗胺(Iopromide)370(Ultravist 370 Bayer KT0377F)100 mL 8支；0.9%氯化钠100 mL溶液8支。

1.2模型构建 由两名经验丰富的护师分别采用60°和45°进针法穿刺实验模型，将模拟血管近端一侧用止血钳夹闭，开放远端另一侧血管并将量杯置于其下，取下穿刺留置针肝素帽连接CT高压注射器(美国MedRad Stellant CT 型号SCT212)，抽取碘普罗胺370对比剂60 mL，0.9%氯化钠40 mL，连接完毕后准备团注，见图1。

1.3数据采集及图像后处理 应用64排能谱CT(GE 公司，Discovery CT750HD，HDCT)，头颅扫描方案，管电压120 KV，管电流278 mA，螺距0.984，层厚0.625 mm，矩阵512×512，X 线管旋转速度0.8 s/r。扫描结束后，将图像传至GE AW4.5 后处理工作站，采用骨窗算法窗宽/窗位为1895/350，得到VR图像，计算针尖进入模拟血管内进针长度。不同流速、不同穿刺方法实验前均进行基线误差测定，进针长度测量以VR图像上针尖至进入模型皮肤为准，多次测量取平均值。

注：绿色方框为CT高压注射器装置连接留置针套管；黄色方框为穿刺模型侧视图，模拟皮下血管置于其中(绿色虚线框)；黑色方框为100ml量杯，用于承接对比剂；红色箭头代表留置针，绿色箭头代表对比剂流向；黑灰色方框为止血钳，用于夹闭近端血管。 图1 穿刺模型模拟进针示意图

1.4方法 采用60°和45°两种留置针进针手法，配合对比剂注射速率分别为3 mL/s、4 mL/s、5 mL/s和6 mL/s。

1.5观察指标 于进针前后分别测量模拟血管内进针长度，对比显示针尖深入或回退情况。注射对比剂前针尖长度以血管内进针长度注射前表示，注射对比剂后针尖长度以血管内进针长度注射后表示。

2 结果

两种留置针进针角度配合不同对比剂注射前后血管内进针长度比较 见表1。

表1 两种穿刺角度在不同速率对比剂注射前后血管内进针长度比较 mm

3 讨论

3.1建立体外静脉穿刺模型的必要性 CT血管增强检查时，需配合高压注射器快速、大量将对比剂团注血管内，对血管壁形成极高渗透压。临床常用的非离子对比剂黏度高，对血管壁产生的冲击力大，易使患者的血管发生破裂，造成对比剂渗漏，形成损伤[5]。但Wienbeck[2]曾对4 457例患者行1～8 mL/s流速的高压CT对比剂注射研究，发现对比剂碘浓度、流速和注射总量均与外渗发生频率无关。因此，在配合流速选择恰当的留置针型号的前提下，穿刺手法尤为重要，这也正是笔者建立体外静脉穿刺模型的依据。

3.2留置针穿刺角度与对比剂注射速率的最优搭配 本研究中，当流速≤4 mL/s时选择0.9 mm×19 mm型号套管针，足以承受对比剂团注的压力,此时宜选择45°进针，若选择60°进针，特别是由对比剂切换生理盐水的过程中，团注压急剧升高，针尖会随压力一并带入，可能存在划破迂曲血管壁的可能。当流速>4 mL/s时，本研究选择了1.1 mm×30 mm型号套管针，可承受更大的对比剂冲击压力。本研究还发现，随着压力增大，套管针扩容，经皮进针却出现了一定程度的针尖回退，这在临床实践中十分常见。有研究[6]表明，若留置血管内的套管<20～25 mm的情况下，针管滑脱风险骤增，极易发生对比剂外渗。本文中，进针长度仅为16～17 mm，与文献提示存在明显缩短，这可能是造成针尖回退的重要原因之一。

3.3患者自身因素 在临床上为了减少对比剂外渗，需综合考虑临床患者实际情况，如配合能力差的患者，留置针易人为滑脱；高龄患者，穿刺套管针易受皮肤松弛的影响，出现针尖脱出；长期化疗的肿瘤患者，血管硬化，弹性差，穿刺后不能耐受高压；支架植入患者，血管通透性增加，自身易出现外渗现象；淋巴或静脉回流受阻的患者，不耐受高压注射器团注的瞬间冲击压力，血管壁易破裂等。因此，笔者建议，在护理配合时如患者血管条件较好，采用45°进针，可辅助固定刺入体内的留置套管，如患者血管条件一般(或较差)，则选择60°进针，尽可能将套管送入血管内，并避免选择迂曲部分，可一定程度耐受高压团注。

3.4局限性 本研究仍存在一定局限性：(1)此模型仅为简易模型，未设置前负荷，不能完全等同于患者实际情况。(2)静脉穿刺模型血管中不含有液体，不存在流体阻滞的状况，因此不能完全模拟血管环境。(3)对比剂种类繁多，对比剂注射的相关因素需综合考量方能应用于临床。

综上所述，笔者通过建立体外静脉穿刺模型，发现临床护理中不同进针角度对CT高压团注对比剂流速的配合存在一定程度的影响。60°进针时，随对比剂流速增加，针尖可能会出现不同程度的深入；45°进针且流速>4 mL/s的高压灌注时，针尖会从血管内回退。因此，结合临床需求，合理地选择穿刺手法势在必行。在临床实践中，任何护理不良事件的发生均非单一因素所致，而是多种因素相互作用的结果。既往研究对对比剂外渗的成因仍没有统一定论，患者自身血管条件、留置针穿刺手法、对比剂团注剂量和速率均可造成外渗[7]。对比剂外渗的发生，虽然有多种不同的处理措施，但仍应以预防为主，做到未雨绸缪。建立静脉穿刺模型可增加护士对临床实践的预判，通过练习增进信心，提高业务水平，降低外渗的发生。