胃肠道间质瘤144 例临床和病理特征的研究

刘禄，杨娜，张薇珊，罗启翅，崔丽娟，夏娟，赵云飞，黄亚兰，罗璇

(遂宁市中心医院，四川 遂宁 629000)

胃肠道间质瘤(GIST)是一类发生于腹腔的间叶组织源性肿瘤，该肿瘤最常见于消化道(食管、胃、肠)的管壁内。GIST肿瘤细胞显示间质细胞之卡哈尔细胞(ICC)分化[1]，大多数伴有Kit或血小板活化因子受体(PDGFRA)活化突变，另有部分病例伴有其他基因异常[2]。本研究复习相关文献并收集2013年1月—2017年12月于我院收治的144 例GIST患者的临床资料，肿瘤均行外科手术完整切除，术后行病理活组织检查及免疫组化检测确诊为胃肠道间质瘤，分析其临床病理特征，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月—2017年12月我院胃肠外科及消化内镜室收治的144 例GIST患者资料。肿瘤瘤体直径≥2 cm者(105 例)行手术切除肿瘤，肿瘤瘤体直径<2 cm者则行消化内镜下肿瘤切除。术后肿瘤标本行病理活组织检查及免疫组化辅助诊断，由3 名病理医师独立阅片确诊为胃肠道间质瘤。

1.2 方法

GIST标本均采用4%的中性甲醛固定液固定24～48 h，固定液量为肿瘤体积的10 倍。体积较大的GIST于固定前将肿瘤瘤体每隔2 cm切开，以达到充分固定的目的。固定充分组织行常规组织脱水及石蜡包埋程序制成石蜡包埋组织块。对组织块行苏木素-伊红染色(HE染色)及免疫组织化学染色。免疫组织化学标记为CD117(又称C-kit，是原癌基因的蛋白产物，为Ⅲ型跨膜蛋白酪氨酸激酶生长因子受体蛋白)，DOG-1(一种功能未知的蛋白质，但可以选择性表达于GIST)，CD34(一种单链穿膜蛋白，与CD117联合应用于诊断GIST)。免疫组织化学染色试剂购自福州迈新公司，操作程序严格按照使用说明书进行。HE染色切片及免疫组织化学染色切片由3 名病理医师分别独立阅片诊断。

1.3 病理诊断方法

参考《中国胃肠道间质瘤诊断治疗专家共识(2017年版)病理解读》(简称2017版共识)[3]确定GIST的病理诊断标准、危险度评估、免疫组织化学结果判读及鉴别诊断。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验；采用Cox回归模型计算肿瘤大小、肿瘤部位及核分裂象计数与危险度分级的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 144 例GIST性别及年龄构成

144 例GIST患者中男57 例(39.58%)，女87 例(60.42%)，年龄36～71 岁。其中≤40 岁4 例(2.78%)，41～55 岁37 例(25.69%)，56～70 岁99 例(68.75%)，>70 岁4 例(2.78%)。

2.2 144 例GIST患者临床特点

144 例GIST患者中，肿瘤发生于胃部100 例(69.44%)，非胃部44 例(30.56%)(见表1)。

表1 144 例GIST患者肿瘤发生部位与临床表现 例(%)

2.3 144 例GIST患者危险度分级特征

根据2017版共识诊断标准，本组极低危险度26 例(18.06%)，低危险度54 例(37.50%)，中等危险度30 例(20.83%)，高危险度34 例(23.61%)。肿瘤的大小、核分裂象数及肿瘤部位与危险度关系见表2。

表2 144 例GIST患者的肿瘤大小及核分裂象指数和肿瘤部位与危险度的关系 例(%)

2.4 144 例GIST肿瘤组织学特征及免疫组织化学标记特征

144 例GIST肿瘤组织学：梭形细胞型108 例(75.00%)，上皮样细胞型22 例(15.28%)，梭形细胞-上皮样细胞混合型14 例(9.72%)。GIST特征性免疫组化标记及肿瘤细胞阳性部位：CD117(克隆号：MX041)，DOG-1(克隆号：SP31)，CD34(克隆号：QBEnd/10)均显示为肿瘤细胞膜和细胞质阳性。免疫组织化学标记CD117阳性135 例(93.75%)，DOG-1阳性135 例(93.75%)，CD34阳性127 例(88.19%)。

3 讨 论

胃肠道间质瘤的概念最早于1983年由Mazur和Clark[4]提出，描述一类发生于胃肠道的来源不明确的非上皮源性肿瘤，该肿瘤表现为一系列的生物学行为，因肿瘤大部分呈梭形细胞而被诊断为肌源性或神经源性肿瘤。目前研究显示[5]，GIST来源于胃肠道间充质的干细胞，即卡哈尔细胞。胃肠道间质瘤的确诊仍以病理活组织检查为“金标准”[6]，病理诊断GIST主要依据肿瘤细胞基本组织形态，可分为梭形细胞型(约占所有GIST的70%)、上皮样细胞型(约占所有GIST的20%)及梭形细胞—上皮样细胞混合型(约占所有GIST的10%)。GIST的组织亚型变化较大，即使是同一类组织细胞亚型的肿瘤，因肿瘤细胞具有异型性，肿瘤细胞密度、核分裂象计数高低及肿瘤细胞的增殖指数等方面也会存在较大的差异。胃肠道间质瘤的免疫组织化学检测辅助诊断推荐采用CD117，DOG-1，CD34三项标记物[7]。CD117是原癌基因的蛋白产物，是Ⅲ型跨膜蛋白酪氨酸激酶生长因子受体蛋白，80%以上的GIST显示CD117阳性，CD117可用于指导GIST患者个性化的靶点药物(格列卫)治疗。在鉴别诊断方面，需注意肿瘤的发生部位，显微镜下应注意肿瘤组织形态学特征及免疫组化检测相结合。GIST肿瘤组织形态学易与平滑肌源性肿瘤、纤维组织源性肿瘤及神经纤维源性肿瘤等具有梭形细胞形态的软组织源性肿瘤相混淆，病理诊断具有一定难度。GIST是消化道最常见的间叶源性肿瘤，国内外文献报道[8]，该肿瘤男女发病基本相等，发病年龄为50～70 岁。本研究144 例样本中男女比例为1∶1.53，经χ2检验，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究发病年龄36～71 岁，其中56～70 岁99 例，占68.75%，该年龄段与其余三个年龄段的发病比例进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)，本研究GIST患者的发病年龄与文献报道基本相符[9]。

144 例患者的GIST发病部位涵盖胃至大肠的各个部位，其中发病最高的部位为胃，将胃与其他部位依次进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与文献报道[10-11]相吻合。GIST临床体检及疾病筛查中需对胃部进行着重检查及筛查。本研究中另有17 例GIST为腹膜原发，腹膜为GIST的胃肠道外的主要发生部位，肿瘤生物学行为及预后较原发于胃肠道差[12-13]。GIST的临床表现主要为消化道的一系列症状及体征，本研究中具体为腹部不适(疼痛，压痛或反跳痛)、腹部包块、消化道出血、排便习惯改变等，某些患者可能伴有以上多个症状，将GIST的各症状进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明GIST症状与消化系统其他疾病症状较难区分，极易与其他疾病相混淆，造成临床误诊而延误治疗。

GIST肿瘤危险度分级标准参考中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)胃肠道间质瘤专家委员会的GIST诊断及预后评估共识(简称2017版共识)，GIST的危险度分级指标为肿瘤大小、核分裂象数、肿瘤原发部位三项，将GIST分为极低危险度、低危险度、中等危险度、高危险度四个等级。本研究144 例样本中极低危险度26 例(18.06%)，低危险度54 例(37.50%)，中等危险度30 例(20.83%)，高危险度34 例(23.61%)，将各组进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明本研究收治的患者手术切除肿瘤后危险度分级无相对集中的等级，分布相对均匀。有文献报道[14-15]，综合采用超声医学、影像医学及消化内镜等辅助检查手段可提高GIST的早期检出率，争取早期诊断GIST，以期获得较低的危险度。GIST肿瘤病理以组织学特征分为梭形细胞型、上皮样细胞型、梭形细胞-上皮样细胞混合型。梭形细胞型：瘤细胞呈短梭形或梭形，多呈交织的短条束状或旋涡状排列，部分区域或部分病例也可呈长条束状或鱼骨样排列；上皮样细胞型：瘤细胞呈巢状或片状分布，细胞质透亮，空泡状或深嗜伊红色，部分细胞可呈现印戒样；梭形细胞-上皮样细胞混合型：梭形细胞型及上皮样细胞两类细胞相互混合存在于肿瘤内。本研究梭形细胞型与其余两种组织类型比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明本研究中GIST的组织类型以梭形细胞型最为常见，与文献报道[16-18]相符。

文献报道[19-21]，GIST特异性表达CD117和DOG-1两种标记。本研究中CD117和DOG-1均有高表达率，与以上文献报道基本相符。免疫组织化学标记CD34可将肿瘤中增生的小至中等大血管进行标记，本研究CD34阳性127 例(88.19%)，也具有较高的阳性率，可辅助诊断(GIST)。

综上所述，胃肠道间质瘤好发于胃部，组织学易与其他梭形细胞肿瘤相混淆，CD117，DOG-1及CD34为肿瘤诊断的免疫组织化学标记物，具有独立的危险度影响因子，临床治疗与病理诊断工作中需注意肿瘤的特点，争取做到早发现、早诊断、早治疗，以期获得较好的治疗效果。