彩色多普勒超声诊断肾上腺囊性占位性病变18 例报告〔1〕

闫庆，周启昌

(1.大同市第三人民医院，山西 大同 037008；2.中南大学湘雅二医院，湖南 长沙 410011)

肾上腺囊性占位性病变少见，包含多种少见疾病，超声对肾上腺占位性病变的定位和定性诊断价值已得到临床认可。本文回顾性分析2002年—2019年经手术病理证实的18 例肾上腺囊性占位性病变的超声声像图特征，以提高对肾上腺囊性占位性病变的超声诊断与鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

18 例肾上腺囊性占位病变患者中，男7 例，女11 例，年龄4～58 岁。运动后腰部剧烈疼痛1 例，偶有腰背部不适7 例，在体检或其他疾病行超声检查时意外发现10 例。所有肾上腺囊性占位均经手术病理证实。肾上腺肿瘤按大小分为≤3 cm，>3～<6 cm，≥6 cm三组。本研究中所有肾上腺囊性占位均以囊性成分为主。

1.2 使用设备和检查方法

所有患者均行腹部彩色多普勒超声和增强CT检查。超声检查使用西门子S2000、飞利浦HD15等彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。由熟悉肾上腺疾病超声诊断的医师分析所有患者超声资料，并与增强CT、手术病理结果对照。

2 结 果

2.1 临床资料

18 例肾上腺囊性占位性病变中左侧9 例，右侧9 例；其中肾上腺囊肿14 例，囊性畸胎瘤2 例，嗜铬细胞瘤囊性变1 例，腺瘤囊性变1 例(见图1～图3)。18 例肾上腺囊性占位性病变中，≤3 cm者3 例(17%)，为囊肿及畸胎瘤；3～6 cm者3 例(17%)，均为囊肿；≥6 cm者12 例(67%)，以囊肿为主，其他的则包括囊性畸胎瘤、嗜铬细胞瘤及腺瘤囊变。不同肾上腺囊性占位性病变的超声测量分类见表1。

图1 肾上腺囊肿合并囊壁钙化

图2 肾上腺囊肿合并感染

图3 肾上腺嗜铬细胞瘤囊性变

2.2 肾上腺囊性占位性病变的超声3诊断

18 例肾上腺囊性占位性病变中，3 例巨大囊性占位定位困难。定性诊断准确10 例，但均为单纯性囊肿。复杂的肾上腺囊肿、囊性畸胎瘤、囊性变的嗜铬细胞瘤及囊性变的腺瘤均定性困难，复杂肾上腺囊肿中合并囊壁钙化2 例，囊内出血1 例，感染1 例。囊性畸胎瘤表现为囊性包块内见散在分隔及钙化斑，未能准确定性。本研究中囊性变的腺瘤及嗜铬细胞瘤无特征性超声表现，声像图均表现为厚壁囊性包块，囊壁厚薄不均。

表1 不同肾上腺占位大小超声测量分类 例

3 讨 论

肾上腺囊性占位性病变少见，多数为良性病变，生长缓慢，无明显临床症状，体积较大时可有腹部及腰背部疼痛，如合并感染或出血，症状较明显，多在影像学检查中意外发现，尽管CT检查对肾上腺占位的诊断帮助很大，但临床工作中超声仍是首选检查[1]。本研究肾上腺囊性占位性病变中较常见的是肾上腺囊肿，其次是肾上腺囊性畸胎瘤，肾上腺肿瘤的囊性变罕见。

常见的肾上腺囊肿包括上皮源性囊肿、寄生虫性囊肿、内皮性囊肿以及假性囊肿等，其中以后者多见，上皮性囊肿次之。肾上腺囊肿恶变率低。近年来，外伤导致的肾上腺血肿逐渐增多，随病程变化可演变为肾上腺囊肿[2]。上皮性囊肿内衬上皮细胞是真正的囊肿，多在体检时意外发现，较大者可对周围结构形成一定的压迫，与周围脏器分界不清，定位存在困难。肾上腺囊肿根据内容物及囊壁情况可分为单纯性囊肿和复杂性囊肿。单纯性囊肿囊壁光滑纤细，囊内透声好，诊断准确率高[3]。复杂性囊肿包括囊肿内部合并出血、感染及囊壁钙化。囊肿合并出血时体积多较大，可有休克表现，声像图表现复杂，内部回声不均，可见粗细不等的分隔，表现为类似于感染尤其是类脓肿的声像图，内部可见分隔，合并感染的囊肿内部透声差，囊壁可增厚。肾上腺囊肿合并钙化多见于假性囊肿和寄生虫性囊肿，当囊壁部分钙化时，囊肿内部结构尚能进行判定；当囊肿合并囊壁完全钙化时，肿物内部结构无法确认，诊断存在一定盲区，但所幸肾上腺区域壳样钙化多见于肾上腺囊肿，是特征性表现。

畸胎瘤来源于原始生殖细胞，含内、中、外三个胚层组织的2～3 种组织成分，其中外胚层成分最多，内胚层成分较少，病理上可包括皮肤、毛发、牙齿、脂肪、骨骼、软组织等。根据分化程度分为成熟畸胎瘤和不成熟畸胎瘤，成熟型畸胎瘤又称为皮样囊肿或囊性畸胎瘤。本研究中2 例囊性畸胎瘤均为成熟型畸胎瘤。畸胎瘤多见于青少年，最常发生于女性性腺卵巢，生殖腺外的畸胎瘤少见，发生于肾上腺者更加罕见。肾上腺畸胎瘤常见于女性，多为良性病变，但有潜在恶变的风险。肾上腺畸胎瘤多为无功能性肿瘤，呈缓慢生长，对周围组织形成一定的压迫，其临床症状与肿瘤的大小及是否合并坏死及出血有关，可表现为腹胀、腹痛及腰背部疼痛等。肾上腺畸胎瘤超声表现多样，多为囊性为主的混合回声团块，内部可见散在强回声，内部无血流信号。若以一种成分为主，而其他组织成分较少时，术前诊断存在一定的困难，影像学易诊断为错构瘤或髓样脂肪瘤等，多依赖病理学检查明确诊断。

肾上腺囊性占位性病变尚可见于肾上腺肿瘤的囊性变，肾上腺皮质腺瘤和嗜铬细胞瘤等良性肿瘤多数病程较长，生长缓慢，随着体积的逐渐增大，内部出血变性、坏死及囊性变概率增多[4]。本研究中腺瘤和嗜铬细胞瘤合并囊性变各1 例，最大径均大于6 cm。肾上腺肿瘤囊性变超声均表现为肾上腺区域厚壁囊性肿物，肿瘤中央部分无回声，囊壁及囊内均不易探及血流信号。肿瘤囊性变与肾上腺囊肿鉴别之处在于肿瘤囊性变囊壁多表现为厚薄不均，而肾上腺囊肿绝大多数囊壁纤细光滑。其他以囊性为主的肾上腺囊性病变包括肾上腺淋巴管瘤及其他良恶性肿瘤的囊性变，本研究未见上述病变。肾上腺淋巴管瘤来源于淋巴管，是一种良性肿瘤，呈多房性[5]。

右侧肾上腺与肝脏及肾上极毗邻，当囊性病变较大时压迫肝包膜或肾脏包膜，向肝脏或肾脏突入，超声影像学可表现为类似肝脏或肾脏囊性肿物，容易发生定位错误。左侧肾上腺与脾脏、胃腔及左肾毗邻，其潜在生长空间较大，也不易准确定位。单纯性肾上腺囊肿声像图特征明显，定性诊断较可靠，而其他肾上腺囊性占位性病变由于其内部或囊壁声像图的复杂表现，无法准确定性，但所幸肾上腺囊性占位主要是良性病变，其临床危险性并不大，一般不需处理，较大者或合并感染、出血时，需对症处理或手术治疗。较大的肾上腺肿物超声诊断较困难，大多是由于肿物回声多样，不易分辨肿物与邻近脏器及组织结构的关系[6]。

总之，肾上腺囊性占位性病变少见，较大的囊性病变定位存在一定的困难。单纯性囊肿较易明确诊断，囊肿合并出血及钙化、囊性畸胎瘤、囊性变的嗜铬细胞瘤及囊性变的腺瘤诊断困难。