腹腔镜疝囊高位结扎术对腹股沟斜疝患儿创伤反应的影响

田呈平，冯满豪，李声伟

(1.安康市汉滨区第三人民医院，陕西 安康 725018；2.安康市汉滨区第一医院，陕西 安康 725000)

腹股沟斜疝是儿科常见病，发病率较高，约0.8%～4.4%[1]。腹股沟斜疝是疝囊从腹壁下动脉外侧的内环突出，向下、向内、向前斜行，在经过腹股沟管后穿出皮下环进入阴囊而形成的一种腹外疝，占全部腹外疝的90%。疝囊高位结扎术是治疗该病的重要手段，但传统手术创伤大，影响患儿术后恢复[2]。腹腔镜手术作为微创手术的主要方式，在小儿腹股沟斜疝治疗中具有较好的应用前景。本研究分析腹腔镜疝囊高位结扎术与传统手术创伤反应方面的差异，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月—2018年2月收治的93 例小儿腹股沟斜疝患儿，均依据《临床诊疗指南—小儿外科学分册》中的诊断标准确诊为腹股沟斜疝。采取随机数字表法分为对照组(46 例)和观察组(47 例)。对照组男41 例，女5 例，年龄(6.45±1.24) 岁；右侧腹股沟斜疝23 例，左侧腹股沟斜疝15 例，双侧腹股沟斜疝8 例；腹股沟斜疝分型：Ⅰ型28 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型8 例。观察组男43 例，女4 例，年龄(6.49±1.31) 岁；右侧腹股沟斜疝24 例，左侧腹股沟斜疝16 例，双侧腹股沟斜疝7 例；腹股沟斜疝分型：Ⅰ型29 例，Ⅱ型6 例，Ⅲ型3 例，Ⅳ型9 例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患儿采取传统小切口疝囊高位结扎术治疗。做好术前准备，消毒铺巾，行喉罩全身麻醉，麻醉后以定位环口为中心，顺着皮纹开横行小切口，分离皮下组织。男性患儿找到精索后，分离精索外筋膜，再钝性分开提睾肌与精索内筋膜，找到疝囊位置。女性患儿钝性分开筋膜后找到疝囊位置。提出白色疝囊壁，仔细游离疝囊，采用可吸收线缝合、结扎，止血后缝合创口。观察组采取腹腔镜疝囊高位结扎术治疗。取平卧位，消毒铺巾，行喉罩全身麻醉后在肚脐上缘切开5 mm，建立气腹，压力6～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用套管针穿刺脐部，将腹腔镜置入，在患侧内环口体表投影位置进行穿刺，将带线疝针在内环口12点位置顺时针进行腹膜外潜行，从6点位进入腹腔，腹腔内形成线圈后退针，使腹腔镜穿过线圈，并利用腹腔镜挑起线圈后退出疝针。再次使用带线疝针在原来穿刺点穿刺，并沿着相反方向潜行，同样于6点位进入腹腔，退针并结扎关闭内环口，退出腹腔镜等器材，并排尽腹腔内的气体，止血后缝合。两组术后6 h可用流质或半流质饮食，术后1个月内适当限制剧烈运动。

1.3 观察指标

观察对比两组术前、术后24 h和72 h患儿的C反应蛋白(CRP)(参考值：<2.2 mg/L)、白细胞介素-6(IL-6)(参考值：<3.4 pg/mL)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)(参考值：<8.1 pg/mL)水平及术后疼痛情况、并发症发生率。术后随访1年，观察两组腹股沟斜疝复发率。术后疼痛评分标准：采取儿童疼痛行为(FLACC)量表评价患儿的疼痛情况，评分为0～10 分，0 分表示舒适、放松，1～3 分表示轻度不适，4～6分表示中度疼痛，7～10 分表示重度不适、疼痛或两者兼有[3]。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组CRP和IL-6及TNF-α水平比较

两组术前CRP，IL-6，TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h和72 h两组TNF-α，IL-6，CRP水平较术前均明显升高(P<0.05)，但术后72 h两组CRP，IL-6及TNF-α水平均低于术后24 h，且观察组低于对照组(P<0.05)，差异均有统计学意义(见表1)。

表1 两组TNF-α和IL-6及CRP水平比较

2.2 两组术后FLACC量表评分比较

两组术前FLACC量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h两组FLACC量表评分与术前比较均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后72 h两组FLACC量表评分与术前、术后24 h比较均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 术前术后FLACC量表评分比较 分

2.3 两组术后并发症和术后1年复发率比较

对照组术后肺部感染2 例，切口下出血2 例，并发症发生率为8.70%，观察组术后肺部感染1 例，并发症发生率为2.13%，两组比较，差异无统计学意义(χ2=1.971，P=0.160)。术后1年对照组复发3 例，复发率为6.52%，观察组无复发病例，两组比较，差异无统计学意义(χ2=1.423，P=0.233)。

3 讨 论

小儿腹股沟斜疝是儿科常见病，主要是因腹膜鞘未闭锁或闭锁不完全导致。男性患儿内容物可能是小肠、精索、大网膜等，而女性除了小肠、大网膜之外，还有可能是子宫圆韧带、卵巢、输卵管等。一般男性患儿更多，约是女性患儿的15 倍。女性患儿手术相对容易，因为女性患者腹股沟管只有子宫圆韧带，而男性患者由于有精索的存在，如果手术不慎可能会引起严重后果。小儿腹股沟斜疝可采取疝囊高位结扎术治疗，传统小切口手术虽然切口较小，但仍然会影响机体的创伤反应[4]。腹腔镜疝囊高位结扎术在治疗小儿腹股沟斜疝中最大的优势就是内环口高位结扎过程无需经过腹股沟管，也不需要解剖腹股沟管，这样能够保证腹股沟管完整的解剖结构，且男性患儿的精索、神经、血管不会损坏，提睾肌也不会受损，能够尽可能避免手术路径创伤，相比传统手术，腹腔镜疝囊高位结扎术创伤小，患者痛苦少，术后并发症少[5]。

为了研究腹腔镜疝囊高位结扎术与传统手术对患者创伤反应的影响，本研究选取CRP，IL-6，TNF-α三个具有代表性的创伤反应性指标进行分析。血清CRP水平与手术创伤呈正相关，具有组织损伤程度高敏感性特征。手术创伤会导致CRP水平明显升高，经过一段恢复后CRP水平会逐渐恢复[6]。IL-6能够诱导T和B淋巴细胞分化，并刺激肝细胞合成急性时相反应蛋白，催化炎性反应，增强毒性作用，使组织细胞损害加重，所以IL-6可以作为反映机体创伤程度的重要早期指标[7]。IL-6是由成纤维细胞与单核巨噬细胞等产生的细胞因子，具有重要的生物活性，能够通过TNF诱导产生，并且具有增强TNF的有害作用。TNF-α主要由巨噬细胞生成，是一种炎性反应的启动因子，能够激活炎性细胞，并调节黏附因子，从而诱导一氧化氮与氧自由基的产生，参与机体炎症反应与免疫调节。由此可见，上述三个指标是判断小儿腹股沟斜疝手术治疗创伤反应的有效参数。本研究中TNF-α，IL-6及CRP三项指标的结果充分说明观察组创伤程度和免疫反应明显低于对照组，提示腹腔镜疝囊高位结扎术对创伤反应的影响更低[8]。而对比两组FLACC量表评分，观察组术后FLACC量表评分更低，并且随着时间延长而逐渐减低，疼痛程度明显低于对照组。说明腹腔镜手术给患儿带来的痛苦较小，而且不会增加术后并发症发生率，充分说明腹腔镜手术创伤程度低，治疗效果明显。