六西格玛管理在降低低分子肝素皮下注射出血率中的应用

盛洁 姚慧

（天津市中心妇产科医院，天津 300100）

低 分 子 肝 素 （low molecular weight heparin，LMWH）是应用最广泛的抗凝药物，其作用强度是普通肝素的2～3 倍，且具有半衰期长、生物利用度高、无需监测凝血时间等优点[1]，其药效和安全性均优于普通肝素。 近年，低分子肝素在预防及治疗妇科患者静脉血栓栓塞症（VTE）中广泛开展。 但是，因低分子肝素抗凝作用较强、皮下注射时易刺破血管、血液渗入到皮下组织等原因，注射后易出现皮下出血。 六西格玛管理是通过持续改进服务流程， 提高客户的满意度，实现无缺陷的流程设计，并对现有流程进行界定、测量、分析、改进、控制，消除流程缺陷和无价值作业，从而提高质量和服务水平[2]。 其内涵主要体现在真正以服务对象为中心、以数据和事实驱动管理、持续改进流程、有预见性、无边界合作和追求完美但容忍失误6 个方面[3]。 本研究将六西格玛管理应用于规范低分子肝素皮下注射中， 以降低低分子肝素注射后皮下出血。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法，选取我院普妇科住院患者作为研究对象。 纳入标准： ①因预防或治疗VTE 需要接受低分子肝素皮下注射治疗的患者；②年龄≥18 岁；③意识清楚，有基本的听说读写能力，充分了解自己病情，并自愿参与本研究。 排除标准：①合并严重的心、 肝、 肾等重要脏器严重损伤的患者；②患有认知障碍或精神疾病而无法配合的患者。③血小板、部分凝血酶原时间异常、凝血功能障碍或患有出血性疾病。 最终选择2019 年3 月至5 月143例患者为对照组，患者年龄（55.63±4.61）岁，选择2019 年7 月至9 月162 例患者为观察组， 患者年龄（56.72±5.43）岁，两组患者年龄比较，差异无统计学意义（t=-1.877，P=0.061)。

1.2 方法 对照组采用常规低分子肝素皮下注射方法，未明确注射部位、时间以及手法要求；观察组采用六西格玛管理改进低分子肝素注射过程。

1.2.1 界定阶段

1.2.1.1 组建团队 团队设组长1 名， 负责管理团队及推动项目，包括项目策划、组织培训、审查项目进度以及资源调配等；小组成员18 名，负责收集数据、分析问题、制定改进措施并落实实施。

1.2.1.2 理论培训 项目成员学习六西格玛管理的相关知识； 了解六西格玛管理模式DMAIC 模型中界定、测量、分析、改进、控制流程，掌握其基本理论和方法。

1.2.1.3 项目界定 因临床低分子肝素注射欠规范、皮下出血率较高， 本项目界定运用六西格玛管理提高护士低分子肝素注射规范性，降低皮下出血率。

1.2.2 测量阶段 建立低分子肝素注射查检表，对2019 年3 至5 月低分子肝素注射情况进行现状调查。 专人负责对143 例次低分子肝素皮下注射进行跟踪检查，并汇总查检结果。

1.2.3 分析阶段 项目团队成员针对查检结果， 讨论并确认部位选择、捏皱褶手法、进针角度、进针深度、拔针方法、 按压方法、 注射时间为7 个质量关键点（CTQ）；运用头脑风暴法，结合查检存在的问题，绘制鱼骨图，列出影响质量关键点、导致低分子肝素皮下注射后皮下出血的主要原因：部位选择不当、捏皱褶手法错误、拔针方法不当、注射时间过短、按压方法不当，见图1。

图1 低分子肝素注射后皮下出血原因分析鱼骨图

1.2.4 改进阶段

1.2.4.1 结合调查分析结果， 制定改进措施 明确质量关键点操作细节要求： ①明确注射部位， 首选腹部，避开脐周5 cm，两次注射点相距2 cm，轮换注射部位；并依据金歌等[4]研究，制定腹部、上臂三角肌外缘及大腿外侧注射部位轮换卡，并培训使用方法；②明确捏皮褶手法，强调注射时左手拇指和食指以5～6 cm捏起皮肤形成皱褶；③规定注射时间，注射时间30 s，注射完毕后停留3～5 s 拔针[5]；④明确拔针手法，拔针后，放松褶皱；⑤明确按压手法，拔针后,迅速以穿刺点为中心垂直向下按压，按压时间大于5 min[6]，按压力度以皮肤下陷1 cm 为准。

1.2.4.2 统一培训， 强化带教 通过各种形式对护理人员进行低分子肝素注射相关知识培训。 由接受强化培训并考核通过的带教对护理人员进行操作示范， 使护理人员熟练掌握正确的低分子肝素注射知识和技术，并随机对护理人员进行理论和操作考核。

1.2.5 控制阶段 2019 年7 至9 月落实改进后的低分子肝素注射规范，并由团队人员进行监督检查，对各项指标进行检验，以保障改进效果。

1.3 评价标准 ①比较两组注射单项CTQ 规范率。在改进方案的实施前后， 团队专人负责对护士低分子肝素皮下注射是否规范进行跟踪检查并统计结果。②比较两组患者注射低分子肝素48 h 后皮下出血率及皮下出血程度。有皮下出血时，用软尺测量直径并记录，如出血形状不规则则以最长直径为准，并对皮下出血严重程度进行比较：瘀点(＜2 mm)、紫癜（3～5 mm）、瘀斑（＞5 mm）[7]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件统计分析，一般资料采用均数±标准差、频数和百分比描述。 基线资料比较采用t 检验，单项CTQ 规范率及注射后48 h皮下出血率比较采用χ2检验或Fisher 精确计算概率法,注射后48 h 皮下出血程度比较采用秩和检验，均以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组低分子肝素皮下注射操作单项CTQ 规范率比较 改进前后，通过7 个质量关键点对护士低分子肝素皮下注射规范率进行比较，结果显示，单项CTQ规范率明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组低分子肝素皮下注射单项CTQ 规范率比较[n（%）]

2.2 两组注射低分子肝素后48 h 皮下出血率及出血程度比较 观察组注射后48 h 皮下出血率低于对照组，观察组瘀点、紫癜、瘀斑发生率低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组48 h 皮下出血率及出血程度比较[n,（%）]

3 讨论

六西格玛管理是20 世纪80 年代创建的一种质量管理工具， 目的是系统地改善和控制生产或服务流程中的质量缺陷[8]。 本研究应用DMAIC 模型，针对现状进行调查分析，明确质量关键点，采用根因分析法确定低分子肝素注射后皮下出血主要原因为：部位选择不当、捏皱褶手法错误、拔针方法不当、注射时间过短、 按压方法不当。 通过规范低分子肝素注射、加强护理人员培训、强化管理、建立考核机制等手段对注射过程进行质量持续改进。 结果显示，六西格玛管理模式下的低分子肝素皮下注射单项CTQ 规范率、注射后48 h 皮下出血率及出血程度均有改善，具有统计学意义（P<0.05）。

本研究中，在测量、分析阶段，团队成员对规范注射低分子肝素的重要性产生共识， 从而调动了参与者的积极性。 每位成员都能主动参与到质量改进过程中来，相互监督提醒，通过不断地讨论、思考、改进，提高了团队成员发现并解决问题的能力。 因此将六西格玛管理应用于护理质量管理中是可行的。

质量改进是一个长期持续的过程。 本项目可通过继续强化护理人员培训、 继续加强低分子肝素皮下注射查检等措施，持续质量改进，使低分子肝素皮下注射规范性进一步提高， 从而持续降低注射后皮下出血率。

4 小结

本研究表明，运用六西格玛管理，规范低分子肝素注射过程、加强护理人员培训、强化管理、建立考核机制等手段对注射过程进行质量持续改进， 可以有效提高低分子肝素皮下注射规范性， 降低患者皮下出血发生率，减轻患者皮下出血程度，值得临床推广应用。