硬/软质人工授精导管的使用对供精人工授精妊娠结局影响的比较

王佳佳，吴 欢，李欣媛，贺小进，曹云霞

供精人工授精(artificial insemination by donor, AID) 技术是通过非性交方式将精子库来源的捐精者的精液优选后放置于女性生殖道内，利用精子与卵子自然结合而获得妊娠的一种辅助生育技术。相比于体外受精-胚胎移植(invitro fertilization-embryo transplantation, IVF-ET)，AID助孕方式更接近自然妊娠的过程，且手术操作简单，费用低，因此该技术已成为各种原因所导致的非梗阻性无精子症、少弱畸精子症以及男方患有显性遗传模式的单基因疾病的患者解决生育问题的首选助孕治疗方案[1]。由于影响AID治疗结局的因素有很多，如供精者精子的质量、女方的年龄、不孕年限及人工授精次数，目前已报道的AID临床妊娠率存在差异性(15%～30%)[2-6]。人工授精导管是宫腔内人工授精(intrauterine artificial insemination,IUI)操作过程中的重要辅助工具，优选后的精子需要通过导管注射入患者宫腔内。硬/软质人工授精导管的选择对AID的治疗结局是否有影响仍未知，且目前国内外罕有相关报道。该研究通过对880例使用硬质导管的AID周期和1 867例使用软质导管的AID周期的临床资料及妊娠结局进行回顾性统计分析，比较硬/软质人工授精导管的使用对AID妊娠结局的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2006年12月～2017年12月期间在安徽医科大学第一附属医院生殖医学中心实施的2 747个AID周期(包括880例使用硬质导管的AID周期和1 867例使用软质导管的AID周期)。统计接受AID治疗的女性患者的临床资料及妊娠结局情况。纳入标准：① 男方诊断为严重少弱畸精子症、各种原因所导致的非梗阻性无精子症及患有显性遗传模式的单基因疾病不适合生育；② 女方具备健全的女性生殖道结构且双侧输卵管通畅或一侧输卵管通畅。女方于治疗前行血常规、肝肾功能、免疫、白带常规等检查，如有异常则对症处理后择期行AID治疗。夫妇双方均为自愿接受AID助孕治疗，并于术前签署AID知情同意书等。

1.2 AID方法

1.2.1供精来源与处理 AID精子全部来自由国家卫健委认定的人类精子库，根据男方血型选择相应血型的冷冻供精。将选取的冷冻精液取出后解冻复苏，之后通过梯度离心法进行精子优选，最后将优选的精子稀释至0.3～0.5 ml，抽吸入1 ml注射器中并放置在37 ℃、5% O2、6% CO2和89% N2环境的孵箱中(库克公司，美国)备用。

1.2.2卵泡监测方案 根据患者既往卵泡是否正常发育选择周期。① 自然周期组:于月经周期第10～12天开始连续超声监测卵泡发育；② 促排卵周期组:用于卵泡自然发育障碍者，于月经第3～5天口服克罗米芬(衡山药业公司，中国)50～100 mg/d或来曲唑(恒瑞医药公司，中国)2.5～5.0 mg/d共5 d，然后开始超声监测卵泡发育，当卵泡直径≥18 mm时，结合血清雌二醇(estradiol,E2)和尿黄体生成素(luteinizing hormone,LH)水平判断大概排卵时间。

1.2.3人工授精导管 硬质导管(库克公司，美国，图1)有固定弯曲的弧度，前端稍尖，并具备一定的硬度，没有内芯导丝，于IUI术中调整导管尖端方向，缓慢经由宫颈内口置入宫腔内。软质导管(太平洋康泰科学仪器有限公司，中国，图2)管壁较软，有内芯导丝，IUI术中根据患者子宫位置来调整授精导管的弧度，缓慢置入宫腔后再拔出内芯导丝。

图1 硬质人工授精导管

图2 软质人工授精导管

1.2.4IUI时机及方法 在排卵前12～24 h行宫颈管内人工授精(intracervical insemination, ICI) 1次，术后第2天再次超声检查，如卵已排，则行排卵后IUI 1次。如因门诊手术时间安排或排卵时间判断的误差，患者未行排卵前12～24 h的ICI，则只需在排卵后行IUI 1次。术中患者取膀胱截石位，铺巾，妇科检查确定患者子宫位置，置入窥阴器充分暴露宫颈，然后将人工授精导管沿宫颈向宫腔方向缓慢推进，进入深度约4～5 cm(越过宫颈内口水平)，再将已抽吸过优选后精子的1 ml注射器连接到授精导管的后端口，缓慢将精液沿导管推注入患者宫腔，最后将宫腔内的导管缓慢拔出。术后患者保持仰卧位平躺约20 min后离开。如放置导管过程中出现困难，可利用宫颈钳轻拉宫颈调整宫颈位置，以便于导管顺利进入。

1.2.5临床分组 根据术中使用的硬/软质人工授精导管，将AID治疗周期分为硬质导管组和软质导管组。组内根据卵泡发育方案分为硬质导管-自然周期组，硬质导管-促排卵周期组，软质导管-自然周期组，软质导管-促排卵周期组；根据每AID周期中IUI次数分为硬质导管-单次授精组，硬质导管-双次授精组，软质导管-单次授精组，软质导管-双次授精组。

1.3 临床妊娠结局诊断标准及观察指标AID治疗后患者接受黄体支持治疗，地屈孕酮(雅培)20 mg/d；于AID后的第14天测血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)，HCG> 5 IU/L为生化妊娠，并再于治疗后第35～40天行腹、盆腔超声检查，发现孕囊并见胚芽及原始心管搏动者为临床妊娠。生化妊娠率=生化妊娠周期数/人工授精周期数；临床妊娠率=临床妊娠周期数/人工授精周期数；活产率=活产儿数/人工授精周期数；多胎妊娠率=多胎妊娠周期数/临床妊娠周期数；流产率=流产周期数/临床妊娠周期数。

2 结果

2.1 一般资料本研究纳入的共有2 747个AID周期，其中硬质导管组含880个周期，按卵泡监测方案分为：自然周期组(283个周期)，促排卵周期组(597个周期)；按IUI次数分为：单次授精组(117个周期)，双次授精组(763个周期)。软导管组含 1 867 个周期，按上述分组方式分为：自然周期组(1 017个周期)，促排卵周期组(850个周期)；单次授精组(386个周期)，双次授精组(1 481个周期)。对硬质导管组和软质导管组患者的年龄、不孕年限、体质量指数(body mass index, BMI)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)、LH、E2等一般情况进行比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2 硬/软质人工授精导管对AID妊娠结局的影响软质导管组的生化妊娠率、临床妊娠率、活产率均高于硬质导管组，流产率低于硬质导管组，但差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。硬质导管-自然周期组与软质导管-自然周期组在生化妊娠率、临床妊娠率、活产率、多胎妊娠率和流产率方面差异均无统计学意义(均P>0.05)；硬质导管-促排卵周期组与软质导管-促排卵周期组在生化妊娠率、临床妊娠率、活产率、多胎妊娠率和流产率方面差异均无统计学意义(均P>0.05)；软质导管-单次授精组的生化妊娠率、临床妊娠率、活产率均高于硬质导管-单次授精组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，两组的流产率差异无统计学意义(P>0.05)；软质导管-双次授精组的生化妊娠率、临床妊娠率、活产率均高于硬质导管-双次授精组，但差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

3 讨论

AID作为辅助生育治疗最重要的技术之一为有生育力缺陷的男性患者成功获得子代带来了希望，对患者家庭的稳定及社会的稳定意义重大。虽然IVF-ET的治疗效率更高，但由于AID手术具有简单、安全、费用低和没有潜在的严重并发症等优点，常作为男性生育力障碍患者的首选治疗方案[5,7]。

表1 硬质导管组与软质导管组患者的基本情况

表2 各分组内使用硬质导管与软质导管患者的临床妊娠结局比较[%(n/N)]

本研究将纳入的880例使用硬质导管的AID周期和1 867例使用软质导管的AID周期的女性患者的一般临床资料进行了统计学分析，发现两组患者的年龄、不孕年限、BMI、FSH、LH、E2差异均无统计学意义。此外，选择在AID治疗周期中评估硬/软质人工授精导管对IUI妊娠结局的影响，因此本研究亦排除了男方精子因素对观察结局的影响。国外一项随机对照研究[8]比较了硬/软质人工授精导管对IUI妊娠结局的影响，两组的临床妊娠率分别为19.00%和20.00%，差异无统计学意义。本研究回顾性统计分析了AID治疗周期中使用硬/软质导管的临床妊娠率分别为19.55%和21.85%，差异无统计学意义，与上述研究结论相一致。

国内外多项研究[9-11]表明由于硬质导管移植容易对宫颈及子宫内膜造成损伤出血，一方面血液会影响胚胎着床与发育，另一方面创伤也可能引起子宫的收缩，降低种植率，所以在IVF-ET过程中使用软质导管移植临床妊娠结局比硬质导管好。此外，Egbase et al[12]研究表明胚胎移植导管尖端携带宫颈细菌进入宫腔，可能会导致亚临床子宫内膜炎的发生，破坏宫腔内环境稳态，从而降低临床妊娠率。本研究AID术中使用的硬质导管前端开口稍尖，置入过程中易损伤宫颈管和子宫内膜导致出血。并且由于硬质导管弯曲的弧度固定，如遇子宫的倾角或屈度异常的患者，容易造成导管置入困难，操作时间长，在此过程中不仅容易损伤患者的宫颈黏膜或子宫内膜，还容易刺激子宫释放内源性缩宫素[13]，引起子宫异常收缩，增加宫腔内感染几率，降低患者临床妊娠率。另外，软质导管的外导管前端柔软，有内芯，置入的过程中可减少宫颈黏液和阴道分泌物被带入宫腔的量，减少精子的滞留，保持宫腔内的相对无菌，提高了临床妊娠率，降低了流产率。在本研究中，单次授精时软质导管组临床妊娠结局明显好于硬质导管组可能与上述因素相关。此外，其他分组中软质导管组的生化妊娠率、临床妊娠率、活产率均高于硬质导管组，但差异无统计学意义。由于本研究样本量的限制，此结论还需进一步的多中心大样本的随机对照研究来验证。

但也有相关研究[14-15]报道由于IUI与IVF-ET二者间存在受精位置和着床时间的差异，胚胎植入和附着到子宫内膜的顶膜蛋白是种植的最早阶段，发生在移植后几天内。而IUI过程中注入的精子与女方排出的卵子结合受精是发生在输卵管内的，在受精卵移动到宫腔之前，子宫内膜对IUI导管置入操作造成的损伤可能已经自然愈合了，因此硬/软质导管的使用对IUI的治疗结局没有影响。此外，另有研究[8,14]表明在IUI过程中，通过使用软质导管预防子宫收缩的重要性较胚胎移植时小，因为胚胎移植时，只有数量非常少的胚胎被移植到宫腔中，任何子宫收缩都可能导致胚胎被排出宫腔和移植失败。而AID治疗是将大量优选的精子注入宫腔，即使有部分精液可能因子宫收缩而返流至宫腔外，仍有大量精子能够经过宫腔到达输卵管的受精部位，因此患者的受孕几率可能不会受到影响。最后，IUI过程中手术医生的操作技术对AID的临床妊娠率也起到关键性作用。本研究中所纳入的患者的AID治疗均由具备丰富IUI手术经验的医师操作，手术医生耐心、标准的手术操作可能在一定程度上克服了硬质导管的不足之处，所以虽然本研究纳入的病例在使用软质导管时临床妊娠率高于硬质导管，但二者间差异无统计学意义。

本研究通过回顾性统计分析发现在宫腔内AID治疗过程中，使用软质人工授精导管时患者的临床妊娠率、活产率均高于硬质导管，虽然二者间差异无统计学意义，但当AID周期中IUI次数为单次时，使用软质导管的AID临床结局显著好于硬质导管。因此，在IUI治疗过程中推荐使用软质人工授精导管，手术操作更简单有效的同时以期获得更好的临床妊娠结局。由于本研究为样本量有限的回顾性分析研究，上述结论还需多中心大样本的随机对照研究予以验证。