新型冠状病毒肺炎合并心肌心包炎一例并文献复习

付莎莎 吴琦 邵红霞 李莉 武俊平 赵新骞 于洪志

2019年底我国新型冠状病毒肺炎疫情开始蔓延暴发，新型冠状病毒(2019-nCoV)以呼吸道飞沫及密切接触为主要的传播途径，人群普遍易感[1]。我市确诊人数达100余例，而本报道病例特殊之处在于该患者发病时即出现胸痛症状，多项关于心脏化验检查指标异常，考虑除新型冠状病毒肺炎外，同时合并病毒性心肌心包炎，经积极治疗后好转出院。

1 病例资料

患者，女，69岁，主因“间断发热7 d，胸痛1 d”于2020-02-03入院。患者于2020-01-26无明显诱因出现发热，体温37.2 ℃，伴头晕、食欲减退，无咳喘及胸痛胸闷，自服“连花清瘟”及退热药物略好转，2020-01-29再次发热，体温39 ℃，伴畏寒乏力、上腹部不适及关节肌肉酸痛，2020- 02-02出现右侧胸部及背部持续性疼痛，无放射痛，伴胸闷，呕吐一次，为胃内容物，当地医院就诊查血常规无异常，胸部CT示双肺多发片状磨玻璃影，心包积液，取咽拭子送疾控中心化验回报“新型冠状病毒核酸阳性”，以“新型冠状病毒肺炎”收入院。既往类风湿关节炎病史40余年(无长期用药)，慢性胃炎1年，平素间断服“奥美拉唑”治疗。否认过敏史。发病前曾于我市新型冠状病毒肺炎聚集发病商场逗留。查体：体温37 ℃，脉搏111次/min，呼吸16次/min，血压111/73 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神清语利，口唇及指端无发绀，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。多参监护可见室性早搏。化验：白细胞12.2×109/L，淋巴细胞1.22×109/L，中性粒细胞比率0.798，血小板210×109/L，血红蛋白160 g/L，总蛋白65.3 g/L，白蛋白(ALB)34.3 g/L，总胆红素(TBIL)8.2 μmol/L，谷丙转氨酶(ALT)46 U/L，谷草转氨酶(AST)128 U/L，肌酐(CREA)124 μmol/L，尿素氮(BUN)20 mmol/L，尿酸(UA)459 μmol/L，肌酸激酶(CK)1 601 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)109 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)983 U/L，肌红蛋白(MYO)1 400 μg/L，肌钙蛋白I(CTnI)4.98 ng/mL，B型钠尿肽(BNP)35 200 pg/mL，钾5.4 mmol/L，钠126 mmol/L，氯90 mmol/L，C反应蛋白(CRP)49 mg/L，降钙素原(PCT)0.13 ng/mL，白介素6(IL-6)53 pg/mL。血气分析：酸碱度(pH)7.39，氧分压[p(O2)]73.6 mmHg，二氧化碳分压[p(CO2)]26.2 mmHg，碳酸氢根18.6 mmol/L，剩余碱-9.1 mmol/L，吸氧浓度(FiO2)0.29，氧合指数253 mmHg，乳酸4.7 mg/dL，非典型病原体抗体检测阴性。心电图：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段抬高(见图1)。胸部CT：双肺上、下叶及右肺中叶多发磨玻璃密度影，双肺水肿，心影饱满，心包积液，胸腔积液(见图2～4)。心脏超声：左室壁运动幅度弥漫性减低，左室收缩功能下降，射血分数37%，心包积液(宽10 mm)。初步诊断：①新型冠状病毒肺炎危重型。②冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心肌梗死？③急性病毒性心肌炎？④肾功能不全。⑤电解质紊乱。⑥类风湿关节炎。⑦慢性胃炎。入院嘱患者卧床休息，鼻导管吸氧2 L/min，洛匹那韦利托那韦片500 mg，2次/d，口服；盐酸阿比朵尔，0.2 g，3次/d，口服；重组人干扰素α-2b 注射液，500 万单位，2次/d，雾化；低分子肝素0.4 mL皮下注射2次/d；氢氯吡格雷及阿司匹林抗血小板，辅酶Q10及乙酰半胱氨酸片口服，泮托拉唑静点抑酸，葡萄糖酸钙静推降血钾。考虑血象高合并细菌感染，加用哌拉西林他唑巴坦静点联合阿奇霉素口服抗感染，甲泼尼龙，40 mg，1次/d，静点抗炎。第3天胸痛胸闷症状好转，仍低热，心电图示多导联ST段抬高较前有所下降，BNP、心肌酶及标志物指标下降，彩超示心包积液减少(宽5 mm)，射血分数50%，考虑为心肌炎心包炎，排除心梗，故停用抗血小板药物，维持抗凝治疗，加用硝酸异山梨酯静点扩冠，曲美他嗪口服保护心肌。后逐渐出现憋气，血气：pH 7.41，p(O2)41 mmHg，p(CO2)35.2 mmHg，FiO20.41(面 罩吸氧)，予经鼻高流量吸氧(流速40 L/min，浓度50%)改善氧合，憋气逐渐好转。第6天心电图ST段回落，CREA 87 μmol/L，BUN 9 mmol/L，CK 421 U/L，CK-MB 26 U/L，MYO 136.2 μg/L，BNP 14 900 pg/mL，ALT 109 U/L，AST 84 U/L，ALB 26.8 g/L，血气：pH 7.45，p(O2)187 mmHg，p(CO2)36 mmHg，FiO20.45，予双环醇保肝治疗，并输用白蛋白，激素逐渐减量，停阿奇霉素。第8天体温正常，无胸闷胸痛憋气症状，心电图多导联T波倒置(见图5)，CK 137 U/L，CK-MB 8 U/L，MYO 85.1 μg/L，血常规：血白细胞7.65×109/L，淋巴细胞1.12×109/L，中性粒细胞比率0.78，CRP 28.7 mg/L，IL-6 18.1 pg/mL，复查胸部CT肺内病变范围缩小密度变淡，小叶间隔增厚程度明显减低，停哌拉西林他唑巴坦，继续营养心肌抗凝治疗。期间体温有所波动，第15天体温完全降至正常，一般活动及食欲可，心电图T波倒置无变化，BNP、心肌酶及标志物、CRP、IL-6指标正常，ALT 50 U/L，AST 70 U/L，扩冠及抑酸药改为口服，改为鼻导管吸氧3 L/min，氧合指数502 mmHg。彩超示心包积液(宽5 mm)，左室舒张功能下降，射血分数60%，胸部CT示双肺病变明显吸收，胸腔积液基本消失(见图6～8)。第26天患者已无不适主诉，心电图T波倒置较前略好转(见图9)，血常规、肝肾功能、心肌酶及标志物、感染指标均无异常，不吸氧状态下指端血氧饱和度96%，彩超示心包积液(宽3 mm)，左室舒张功能下降，射血分数63%，胸部X线检查示双肺病变明显吸收，复查两次咽拭子新型冠状病毒核酸检测阴性(间隔48 h以上)，好转出院。

图1 心电图 窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段抬高

图2～4 双肺上、下叶及右肺中叶多发磨玻璃密度影，双肺水肿，心影饱满，心包积液，胸腔积液

图5 多导联T波倒置

图6～8 双肺病变明显吸收，胸腔积液基本消失

图9 T波倒置较前略好转

2 讨论

心肌炎是由多种原因而引发的心肌细胞炎性损伤所致的心功能受损，主要包括收缩及舒张功能减低、心律失常。其发病原因包括感染、自身免疫系统疾病及毒素/药物毒性3类，其中主要病因是病毒感染[2-4]。但由于检测方法的缘故，病毒基因仅仅在10%～20%的患者心肌组织中被检测获得，以引发上呼吸道及肠道感染的病毒最多见，主要为科萨奇病毒、EB病毒、腺病毒及流感病毒等。病毒性心肌炎的临床表现主要取决于病变的部位及广泛程度，轻度时可有胸痛、心悸、短暂心电图改变，重度可发展为心衰、心源性休克、恶性心律失常等。在感染初期多以发热、咽痛、咳嗽、乏力、腹泻等为首发症状，但是存在较大的个体差异，心肌受损常常会伴有气促、呼吸困难、胸痛、胸闷、心悸、纳差等。欧洲一项统计显示存在呼吸困难的患者比率为72%，胸痛32%，心律失常18%[5]。心电图检测对诊断该病的敏感度较高，然而特异度较低，故需动态复查并比较变化。其中以窦性心动过速最常见，且有与发热不平行的特点；其次可出现多种心律失常，以室性早搏最常见，监测时可发现短阵室性心动过速、传导阻滞，出现传导阻滞常提示预后不佳；导联低电压(尤其是胸前导联)提示心肌细胞广泛受损；ST-T段改变提示心肌复极异常，可出现类似急性心梗的图形，ST段可呈现弓背式抬高，两者从心电图上难以鉴别。血液检查：急性期可出现白细胞计数增高、血沉增快、CRP、CK-MB、CTnI增加。BNP通常明显增高，是评估心功能重要指标，增高常提示心功能受损，尤其对于合并重症肺炎患者有鉴别诊断价值[6]。病毒诱发机体产生细胞及体液免疫反应，炎症风暴会导致大量细胞因子和炎症介质(IL-6、内皮黏附分子、肿瘤坏死因子等)释放，从而导致心肌及全身脏器组织损伤[6]。本例首先来源于我市聚集性发病地区，对其咽拭子标本于疾控中心行实时荧光RT-PCR检测提示新型冠状病毒核酸阳性，新型冠状病毒肺炎诊断明确，化验IL-6、CRP增高，心肌酶指标及BNP明显增高，提示心功能衰竭，同时伴有肾功能异常，故分型为危重型，其次既往无心脏疾病史，此次发病除发热乏力症状外，同时有胸痛症状，心电图出现窦性心动过速、室性早搏、ST-T段改变，多参监护可见室性早搏，符合病毒性心肌炎表现；心肌炎患者胸部X线检查轻者可正常，重者可出现心影增大。超声心动图可有左心室增大、室壁运动减弱、心脏收缩功能异常、心室充盈异常等，而出现心包积液常提示病变累及心包。本例胸部X线提示心影饱满，伴心包积液及胸腔积液，超声心动图提示左室壁运动幅度弥漫性减低，左室舒张功能下降，射血分数早期低至37%；新型冠状病毒肺炎死亡患者尸检报告[7]中提及可见心包腔内存在中等量淡黄色液体，心外膜轻度水肿，心肌切面呈灰红色鱼肉状，因患者生前存在冠心病病史，故心肌及心外膜改变是否与病毒感染相关有待进一步研究。而本例出现心包积液，且既往无心脏病病史，故从侧面证实心肌及心包改变与病毒感染相关。

文献表明[8]，2019-nCoV受体结合结构域(RBD)的序列，包括其直接接触ACE2的受体结合基序(RBM)与SARS-CoV相似，暗示2019-nCoV使用ACE2作为其受体。推测新型冠状病毒可能经结合ACE2受体侵入人体。此外，研究结果[9]显示，大约有0.64%的人类肺脏细胞会表达ACE2，而这些细胞中的83%为Ⅱ型肺泡上皮细胞(AT2)；表达ACE2的AT2约占所有AT2的1.4%。其他细胞如Ⅰ型肺泡上皮细胞(AT1)、气道上皮细胞、内皮细胞以及巨噬细胞等也会有ACE2表达，但占比率极低，且个体差异很大。进一步将表达ACE2与不表达ACE2的Ⅱ型肺泡上皮细胞比较发现，表达ACE2的AT2里有几十个基因的表达水平明显升高，这些基因会参与病毒的复制及生命周期的调节等。因此AT2很可能是2019-nCoV感染的靶细胞。另外ACE2基因也可表达于心脏、睾丸及肾脏[10]。一项回顾性观察研究[11]表明，52例SARS-CoV-2肺炎重症成年患者中，12例(23%)合并心脏损伤，以CTnI水平超过正常检测值上限为标准。由此推断新型冠状病毒感染会攻击心脏，造成心肌损伤。针对病毒性心肌炎患者应给予早期诊断及治疗，多数患者预后良好，极少数患者会因严重心律失常、心力衰竭及心源性休克而死亡。

综上所述，新型冠状病毒感染作为一种新发传染性疾病，建议诊疗过程中完善心脏相关化验检查，尽早明确是否存在心脏受累，对早诊断、早治疗及降低新型冠状病毒相关疾病的病死率有所帮助。本例虽未能取得心内膜心肌活检，但结合临床表现、影像学、超声及实验室相关检查，临床诊断为病毒性心包心肌炎，较其他患者相比，该患者心肌易受累机制尚不能明确，不除外与ACE2基因表达部位个体差异有关，有待大量数据调查进一步明确，且针对该患者远期预后需定期随访评估。