慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞发生的影响因素分析

刘亚琼

【摘要】 目的：探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺栓塞（PE）发生的相关影响因素，为早期临床监测及处理提供可靠证据。方法：收集2014年1月-2019年9月笔者所在医院收治的79例慢阻肺合并肺栓塞患者设为COPD+PE组，选取同期COPD无肺栓塞患者165例设为单纯COPD组，进行一般资料、体征表现、实验室检查结果的横断面调查，采用单因素及Logistic多因素回归分析探索与COPD合并PE发病相关的影响因素。结果：经单因素分析，血清D-二聚体表达、血浆BNP表达、PaO2水平、胸痛、下肢不对称水肿、制动/长期卧床及恶性肿瘤与COPD合并PE预测相关，差异均有统计学意义（P<0.05）;经Logistic回归分析确定独立的危险因素为制动/长期卧床、恶性肿瘤、D-二聚体显著升高、出现下肢不对称水肿和BNP异常，差异均有统计学意义（OR=6.795、4.986、3.377、3.427、2.806，P<0.05）。结论：多因素共同参与COPD合并PE发病，应根据风险预测因子强化PE风险排查，以便早期准确评估与治疗。

【关键词】 慢性阻塞性肺疾病 肺栓塞 影響因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.023 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）16-00-03

Analysis of Influencing Factors of Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Pulmonary Embolism/LIU Yaqiong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -60

[Abstract] Objective： To explore the influencing factors of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） combined with pulmonary embolism （PE）， and provide reliable evidence for early clinical monitoring and management. Method： A total of 79 patients with COPD and pulmonary embolism admitted to the authors hospital from January 2014 to September 2019 were assigned to the COPD+PE group， and 165 COPD patients without pulmonary embolism during the same period were selected as the pure COPD group. A cross-sectional survey of general data， physical signs and laboratory examination results was conducted， and univariate and Logistic multivariate regression analysis was used to explore the influencing factors related to the incidence of COPD combined with PE. Result： After univariate analysis， serum d-dimer expression， plasma BNP expression， PaO2 level， chest pain， asymmetric edema of lower limbs， immobilization/long-term bed rest， and malignant tumor were correlated with COPD combined with PE， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis determined that the independent risk factors were braking/long-term bed rest， malignant tumor， significant increase of d-dimer， occurrence of asymmetric edema of lower limbs and BNP abnormality， the differences were statistically significant （OR=6.795， 4.986， 3.377， 3.427， 2.806， P<0.05）. Conclusion： Multiple factors jointly participate in the pathogenesis of COPD combined with PE， and PE risk screening should be intensified according to risk predictors， so as to accurately evaluate and treat in the early stage.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease Pulmonary embolism Influencing factors

First-authors address： Ulanqab Central Hospital， Ulanqab 012000， China

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，按病程可分为急性加重期和稳定期，急性加重期（AECOPD）患者由于其特殊的病理生理状态，伴发肺栓塞（PE）的風险较高[1]，并发PE是COPD最重要的死亡原因之一，有报道显示，其出院3个月内病死率达12%～13%[2]，因此，认识COPD中PE的易患人群，早期明确诊断及治疗极为重要。然而，目前临床上对COPD合并PE的相关风险因素的结论并未完全明确。鉴于此，本研究将通过单因素及Logistic多因素回归分析，研究COPD合并PE发生的影响因素，以便为指导临床早期监测及处理提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月-2019年9月笔者所在医院收治的79例慢阻肺（COPD）合并PE患者作为研究对象，设为COPD+PE组，选取同期COPD无PE患者165例作为对照，设为单纯COPD组。纳入标准：均符合中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊断及分期标准;病例资料完整保存，无缺失;全部经CT肺动脉造影（CTPA）检查。COPD+PE组男49例，女30例，年龄49～85岁，平均（69.2±5.2）岁;病程1～13年，平均（4.2±1.3）年，肺功能等级Ⅰ～Ⅲ级。单纯COPD组男104例，女61例，年龄49～86岁，平均（69.3±5.1）岁;病程1～15年，平均（4.2±1.4）年，肺功能等级Ⅰ～Ⅲ级。两组病例一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究取得医院伦理委员会审核及同意。

1.2 方法

两组入选对象均通过一般资料调查表收集人口社会学，病理学资料。研究者通过相关文献设计及Meta分析，对导致COPD合并PE的影响因素进行归纳。具体拟定指标为：一般人口学资料（性别、年龄）、6周内手术史、病程、卧床时间、临床特征（下肢不对称水肿、呼吸、胸痛、咯血等情况）、恶性肿瘤（有或无）及实验室检查指标（白细胞计数、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、血清D-二聚体、血浆BNP及超敏肌钙蛋白T等），将以上数据纳入数据库管理。其中D-二聚体检测用免疫比浊法，BNP检测采用干式快速免疫荧光法，hs-TnT分析采用金标单抗法。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用行字2检验或Fisher确切概率法比较，单因素分析中有显著性差异的变量引入有序多因素Logistic回归分析，检验水准取0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 COPD合并PE发生的单因素分析

经连续性变量、分类变量的单因素分析，血清D-二聚体表达、血浆BNP表达、PaO2水平、胸痛、下肢不对称水肿、制动/长期卧床及恶性肿瘤与COPD合并PE预测相关，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 COPD合并PE发生的多因素Logistic回归分析

将可能影响因素记为自变量，将是否合并PE记为因变量，引入Logistic多因素回归分析确定，制动/长期卧床、恶性肿瘤、D-二聚体升高（>500 μg/L）、出现下肢不对称水肿和BNP异常（≥1 200 pg/ml）是COPD合并PE发生的独立危险因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

既往研究证实，肺栓塞的危险因素包括：既往存在PTE或DVT病史、创伤或近期接受外科手术（尤其是骨科大手术）、制动或长期卧床、恶性肿瘤（特别是转移性腺癌）、高龄、肥胖、心功能不全及慢性阻塞性肺疾病（COPD）等[3-4]。COPD与PE的临床表现互相重叠，不易早期鉴别诊断，一旦漏诊，没有得到及时诊断和治疗的COPD合并PE一般病死率在25%～30%[4-5]。目前较多研究证明，COPD易合并肺栓塞及其他血栓栓塞事件，与血栓形成的三要素即血流瘀滞、血管内皮损伤、血液高凝状态有关。慢性阻塞性肺疾病患者由于感染、低氧血症、制动等原因进一步加重了上述血栓形成的易患因素。

本研究通过文献研究将混杂因素匹配后，将性别、年龄、6周内手术史、恶性肿瘤史、病程、卧床时间、典型临床特征及相关实验室检查指标拟定为对慢性阻塞性肺病合并肺栓塞有意义的可能影响因素。经单因素及Logistic多因素分析可知，制动/长期卧床、恶性肿瘤、D-二聚体升高、出现下肢不对称水肿和BNP异常是COPD合并PE发生的独立危险因素。本研究结果提示，卧床时间≥7 d、下肢不对称水肿是COPD合并PE的危险因素，以上影响因素的具体机制在于，COPD患者因其长期制动、卧床，活动耐量下降明显，导致其血流缓慢且慢性缺氧，加重血液的瘀滞，使血液呈高凝状态，使其并发PE风险增加。一系列的研究表明，PE和DVT有共同的易患因素，87%～97%的肺栓塞栓子来源于双下肢的深静脉，深静脉血栓形成常表现为患肢肿胀，因此临床出现下肢不对称水肿常提示深静脉血栓形成[5-6]。本研究结果提示，COPD有恶性肿瘤病史者合并PE风险增加，其可能机制为，恶性肿瘤患者纤维蛋白的溶解能力低下并伴高纤维蛋白原血症比例增加[6]，加上肿瘤细胞促使促凝物质分泌、释放，导致氧化应激、内皮功能障碍和机体高凝状态，所以应重视有恶性肿瘤病史的COPD合并PE的可能性。

在生化指标方面，本研究发现，血清D-二聚体水平过高和BNP表达异常是导致COPD合并PE的危险因素。D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，属于纤溶标记物，通常情况下，血浆中D-二聚体水平低于200 μg/L，当肿瘤、感染、出现出血和栓子形成时D-二聚体往往会增高。研究显示，COPD患者亦可见到D-二聚体增高[7]，有学者认为，COPD患者D-二聚体水平出现急剧增高后，患者血液往往处于高凝状态，易导致血小板聚集和继发性纤溶现象，发生凝血反应，在肺动脉血管内易形成栓子[8]。国外文献[9]报道，D-二聚体对急性PE敏感率高，但特异性低，在诊断排除PE时，需要注意的是针对低或中度PE危险的患者其诊断临界值还有待进一步研究。血浆BNP是心室压力的标志物，心室负荷增加时分泌增多[10-11]，COPD患者由于肺实质破坏及因缺氧及多种血管活性物质的释放也加重肺动脉压力，使右心室壁张力增加，刺激BNP分泌增多。Hartmann等[12]研究发现，在PE发生时，肺血管重塑等导致血管狭窄或闭塞，肺血管阻力增加，肺动脉压升高，引起BNP增加明显，因此对疑似PE的COPD患者进行BNP初筛是值得肯定的。

COPD合并PE是多种危险因素作用的结果，只有充分了解PE发生的危险因素，才有助于早期预测和干预。本研究进一步证实，对于COPD患者，当卧床时间≥7 d、出现下肢不对称水肿、有恶性肿瘤病史、D-二聚体显著升高或血浆BNP异常表达时，需进一步检查是否合并PE，以便早期准确评估与治疗。

参考文献

[1]王静，鲁月，龚娟妮，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重合并静脉血栓栓塞症的临床特征、危险因素及早期识别研究[J].中国医刊，2018，53（10）：1102-1106.

[2] Rut O T，Cornuz J，Poletti A，et al.Clinical characteristics and risk factors of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease with pulmonary embolism[J].Thorax，2008，3（20）：56-58.

[3]李有霞，郑则广，刘妮，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重伴肺动脉栓塞的危险因素分析[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（4）：298-303.

[4]中华医学会心血管病分会肺血管病学组.急性PE诊断与治疗中國专家共识（2015）[J].中华心血管病杂志，2016，44（3）：197-211.

[5]刘弟世闻，叶天新，王琳玲，等.Logistic回归联合ROC曲线模型预测急性肺栓塞患者院内死亡风险[J].武汉大学学报，2019，63（6）：1-5.

[6]何艳，韩颖莉，杜雅洁.关于慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的临床特性探究[J].心血管病防治知识：学术版，2017，16（1）：97-98.

[7]周亮，吴平，张小蓬.D-二聚体测定在慢性阻塞性肺疾病急性加重期和肺栓塞诊断中的应用[J].国际检验医学杂志，2019，40（22）：2796-2799.

[8]刘翩，卓玉娟.慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞的短期预后及危险因素分析[J].中国当代医药，2019，26（9）：18-21.

[9] Abdel H A，Aboeions H H.Acute exacerbation of COPD with pulmonary embolism：A new D-dimer cut-off value[J].Egypt J Chest Dis Tuberc，2017，66（2）：227-230.

[10]陈云霞，李敏，陈晓香，等.联合检测N端脑钠肽前体和D-二聚体在慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞中的诊断价值[J].临床肺科杂志，2017，22（2）：329-331.

[11]徐佩枫，陈玉玲.慢性阻塞性肺病急性加重伴肺栓塞的危险因素[J].临床肺科杂志，2017，22（8）：1375-1379.

[12] Hartmann A，Dronkers，M.Current standings in diagnostic management of acute venous thromboembolism：Still rough around the edges[J].Blood Reviews，2016，30（1）：915.

（收稿日期：2020-02-04） （本文编辑：马竹君）