基于CBL同伴互助教学方式在住院医师急诊医学规范化培训的应用

刘振宁，张斌，刘君丽，罗秀玲，赵敏

(1.中国医科大学附属盛京医院急诊科，辽宁 沈阳110004; 2.中国医科大学塔城地区医院急诊科，新疆维吾尔自治区 塔城 834700)

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分[1]，在中国临床医学教育领域已经实施近30年。规范化培训内容主要包括临床实践、专业必修课、公共必修课。其中临床实践是规范化培训内容的重中之重，它关系着医学生能否将平日所学理论知识很好的应用于临床工作中。

急诊医学是住院医师规范化培训的必修内容之一[2]。根据国家相关文件的要求，每个规培学员必须在急诊科进行临床学习实践。鉴于国家相关法律政策的规定以及急诊纠纷较多、患者或家属情绪不稳定等不利因素影响，规培学员在急诊科的培训受到一定程度的限制，尤其是接诊急危重症患者或者进行有创操作的机会较少，培训效果并不令人满意[3]，给规培工作带来很大的挑战。这就要求临床教学研究者和工作者探索适合中国国情的住院医师急诊医学培训方式来提高临床培训效果。本研究探讨以病例为基础(case-based learning，CBL)[4]同伴互助[5]教学方式在住院医师急诊医学规范化培训中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取于2018年9月至2019年12月在中国医科大学塔城地区医院急诊科进行住院医师规范化培训的学员共计96人，主要来自全科、内科、外科、妇产科、儿科5个学科。使用随机数字表法随机分成2组。其中观察组48人，采用基于CBL同伴互助教学方式进行规范化培训；对照组48人，采用传统临床教学方式进行培训。急诊科规范化培训时间为4周。

1.2 培训方法

按照国家卫生健康委员会《住院医师规范化培训内容与标准》教学要求，参考急诊医学理论教材(《急诊与灾难医学》，第2版，沈洪主编，人民卫生出版社)对学员进行培训。培训须掌握内容包括休克、心跳骤停、上消化道出血、急性气道梗阻、心肌梗死、呼吸衰竭、急腹症、外伤和中毒等常见急诊疾病，及心肺复苏、清创缝合、止血包扎、石膏固定、洗胃等基本操作技术。

对照组规培学员采用传统临床培训方式，即每个带教老师对1～2名规培学员，按照培训大纲的要求，对常见急诊疾病和临床技能操作进行讲解和培训。内容包括疾病的概念、病因学、病理生理学机制、临床表现、诊断与鉴别诊断以及治疗方案等。如果遇到典型病例，带领规培学员到患者床前，进行临床认症，以便规培学员更好地了解该疾病的临床表现。有些患者由于病情的原因并不能很好地配合临床教学工作，只能由带教老师进行问诊查体，规培学员进行临床见习。带教老师应用教学视频对规培学员进行临床技能操作培训，规培学员可以在模具上进行操作练习。在教学结束以后，教师进行总结、答疑、指导操作注意事项。

观察组采用基于CBL同伴互助教学方式，即以病例为基础，采用同伴互助教学方式进行病例讨论，完成理论培训和技能教学。将规培学员每2～3人为一组，成为同伴互助学习组，并设立一位组长，负责督促组员学习研究讨论。根据教学大纲选取临床典型病例，课前2～3天将患者一般资料和技能教学视频通过微信发送组长和组员，让组长带领组员复习教材相关知识内容，准备临床问诊和查体要点、诊断以及治疗方案。学员在小组内进行讨论，分工查阅资料，相互提问，纠正错误，取长补短。同时，学员也要参照教学视频自学临床基本操作技术，并相互练习操作。培训阶段，带教老师根据所选取的典型病例情况对学员进行提问，启发式教学，鼓励学员积极发言。带教老师模拟临床患者，设计患者不同的病情变化以后，让学员给予相应的治疗措施。如有典型的临床病例，带教老师指导学员临床认症。最后，带教老师指导学员深入分析讨论病例，总结知识要点，指导学员掌握语言沟通交流技巧。在临床技能培训方面，除了在模具上进行练习之外，学员可以在避免有创伤害的前提下，相互模拟患者进行练习，提高操作熟练程度，更好地理解和掌握基本操作技能。最后，带教老师进行总结和评价，指出学员注意事项。学员在每次培训结束后互助复习、总结。整个流程见图1。[1]

图1 培训流程

1.3 培训效果评价

培训效果评价包括学员出科理论考试和临床技能考核两部分，均为百分制。理论考试部分采用闭卷考试方式；临床技能考核部分主要针对临床技能项目(心肺复苏、清创缝合、止血包扎、石膏固定、洗胃共计5项)进行考核，每项满分20分，根据统一的评分标准进行评分。在规培结束后，采用调查问卷方式，学员本着实事求是的态度，对包括学习能力、临床思维、临床技能、团队合作以及医患沟通五项内容进行教学效果自我评价。学员将个人培训后效果与培训前相比较，分为进步非常显著、进步显著、进步一般和没有进步4个等级，并分别给予赋分3、2、1、0。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 规培学员的一般情况

如表1所示，两组规培学员在性别、年龄、学历、规范化培训前考试成绩等方面均差异无统计学意义(P<0.05)。两组学员均主要来源于全科医学专业，二者比较差异无统计学意义(P<0.05)。

表1 观察组和对照组学员一般情况

2.2 学员出科考核结果

如表2所示，采用基于CBL同伴互助教学方式进行培训的观察组学员无论是理论考核成绩还是临床技能考核成绩均显著高于实行传统教学方式的对照组学员，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 观察组和对照组学员考核成绩分)

2.3 教学效果自我评价结果

两组学员在培训结束以后进行问卷调查进行自我评价。评价结果如表3所示，采用基于CBL同伴互助教学方式的观察组学员在自学能力、临床思维、临床技能、团队合作以及医患沟通等五个方面均显著高于传统对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 观察组和对照组学员教学效果自我评价分)

3 讨论

急诊医学教学是住院医师规范化培训的难点，诸多不利条件制约着培训效果。住院医师需要通过临床症状结合体格检查以及病史，短时间做出初步诊断，进一步通过辅助检查做出确定诊断和治疗方案。对于危重患者则需要先抢救生命，然后在进行检查的同时进行治疗，逐步完善诊断，与教材上所陈述的各种疾病，完全是逆向思维。急诊医生不仅仅需要具备扎实的理论知识和临床操作技能，而且还要有良好的临床思维能力、医患沟通能力、团队协作能力等。正因为如此，住院医师急诊医学规范化培训要适应现代社会对急诊医生的要求，注重住院医师临床思维和诊治能力的培养[6]。

以问题为导向的(problem-based learning, PBL)教学法，打破了传统的宣讲教学方式，以问题为基础、以学生为中心的启发式教学方法[7]，在急诊医学教学应用中取得了良好的教学效果[8]。CBL是以病例为基础的讨论式教学方法，是基于 PBL发展而来的全新教学模式。CBL 教学模式是以特殊或典型病案为导向，由指导教师对病案进行深入分析，向学生传授分析疾病的思路及疾病治疗方案[9]，提高学生的学习主动性，帮助学生建立起自身分析解决问题能力。同伴互助学习(peer-assisted learning，PAL)是指通过地位平等或匹配的伙伴(同伴)积极主动地帮助和支援来获得知识和技能的学习活动[10]。PAL是一种使学生作为指导者的一种教学活动，是一种极为重要的补充教学方式，但又不能完全取代教师课堂教学，教师需要对学生进行细致的组织和指导[11]。它能够促使学生认真准备课程，比单纯听课需要付出更多的努力，同时也能够大幅度提高学生主动思考的积极性，激发学生的学习热情和兴趣。此外，还能够加强学生之间团队合作精神，促使学生更主动地参与整个教学过程，取长补短，提高学生综合素质。

本研究主要针对规培大纲需要掌握的疾病种类，以病例为基础，采用同伴互助教学方式进行病例讨论，进而对学员进行理论培训和技能教学。在理论培训过程中，规培学员针对带教老师所设计的典型病例进行主动学习，激发学员对急诊医学的学习兴趣，提高锻炼临床诊治思维；在学习的过程中，学员之间互相帮助、互相学习，从优秀的队友学员身上学习优点、取长补短，临床思维的培养和临床理论的掌握得到显著提高。然而，采用填鸭式的传统培训方式，学员的学习主动性不强和积极性不高，理论知识仍然局限于书本，甚至书本上理论掌握的也并不理想，究其原因可能是学员只是被动地接受知识，而没有深入的理解和思考。本研究考核结果提示观察组学员理论出科考核成绩为83.46±4.91，显著高于对照组(78.18±6.77)(P<0.05)。而在技能培训过程中，观察组学员不仅仅学到操作技术，而且能够将操作技能应用到典型病例中，加深对疾病的理解和技能的掌握；此外，观察组学员除了使用模拟设备进行练习之外，还可以在课下队友之间相互练习，进一步提高操作熟练程度，互相督促，互相纠错。观察组学员的技能考核成绩高达90.16±5.28，显著高于对照组成绩(82.17±4.48)(P<0.05)。在模拟患者抢救过程中，观察组学员由于平素的同伴互助学习，彼此之间团队协作方面表现非常出色。然而，对照组学员彼此之间比较陌生，团队协作方面则不尽人意。本研究只是在病例讨论板块进行初步实践，而对于规培的其他板块，如小讲课、教学查房等，尚未进行尝试，可以在未来的教学实践中进行研究探索。

总之，将基于CBL同伴互助教学方式应用于住院医师急诊医学规范化培训中，可以改善临床教学质量，提高规范化培训效果，有助于中国急诊医学教育事业的发展。