中西医结合治疗肺炎支原体感染相关喘息的临床观察

杨黎明

肺炎支原体是一种介于细菌和病毒之间的微生物，是儿童呼吸道感染的重要病原之一。肺炎支原体肺炎是肺炎支原体感染引起的肺部炎症，是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，婴幼儿也不少见[1]。有研究表明，肺炎支原体肺炎占儿童社区获得性肺炎的10%～40%[2]。肺炎支原体肺炎急性期主要临床表现为咳嗽，喘息，或发热，其中咳嗽尤为明显，呈阵发性干咳或有少许黏痰，甚至百日咳样痉咳，持续数周甚至数月。而喘息也较常见，其发生率可高达40%[3]。另外，多项研究表明，对于哮喘儿童来说，肺炎支原体感染可诱发或使哮喘发作加重[4]。所以我们在临床中要重视肺炎支原体感染相关的喘息，及时进行充分有效的治疗，否则易发展为难治性肺炎支原体肺炎，或反复发作哮喘。本院儿科采用麻杏二陈汤加味联用阿奇霉素治疗肺炎支原体感染相关喘息，经观察分析，临床疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年6月至2019年5月岑溪市中医医院儿科门诊收治肺炎支原体感染相关喘息患儿72例，按随机数字表法分为观察组和对照组各36例。两组病例在性别、年龄、病程、喘息程度方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 诊断标准 根据中华中医药学会制定有关哮喘的诊断标准、证候分类标准及小儿喘息的特点，拟定肺炎支原体感染相关喘息的诊断标准[5]。

表1 两组病例临床资料比较(n)

1.3 纳入标准 (1)就诊时以喘息和咳嗽为主诉，实验室检查肺炎支原体抗体阳性，并符合肺炎支原体感染相关喘息的诊断标准；(2)年龄<14岁；(3)患儿家长知情同意。

1.4 排除标准 (1)存在哮喘危重状态者；(2)伴有重症肺炎症状及体征者；(3)患有先天性疾病者；(4)对阿奇霉素或布地奈德过敏者；(5)依从性差，资料不全或中途失访者。

1.5 治疗方法 两组患儿均给予静脉滴注阿奇霉素10 mg/(kg·d)，连用5 d，停用2 d后改口服阿奇霉素颗粒(四川百利药业有限责任公司)，每日口服1次，每次10 mg/kg，连续服药3 d后停药4 d为1个疗程，连续用2～3个疗程。

对照组在应用阿奇霉素的基础上雾化吸入布地奈德治疗，急性期每次1～2 mg，每日2次，疗程1～3周；恢复期每次0.5～1 mg，每日1次。治疗1～3个月后复查。

观察组在应用阿奇霉素的基础上给予麻杏二陈汤加味内服。基本方药组成如下：炙麻黄5 g，杏仁、茯苓、莱菔子各8 g，细辛2 g，陈皮4 g，射干、僵蚕、法半夏、甘草各6 g。随证加减：如喘急痰鸣加葶苈子8 g，紫苏子5 g；如鼻塞、流涕明显加苍耳子、辛荑花各6 g；如咽痛或声嘶加岗梅10 g，木蝴蝶3 g；如痰热明显加生石膏20 g，黄芩6 g；如阴虚内热加地骨皮8 g，沙参6 g；如易汗出、纳呆、怕风等加黄芪10 g，白术、防风各6 g；每日1剂，水煎或免煎颗粒剂冲泡，分2～3次温服。

1.6 观察指标 对两组患儿进行治疗跟踪，主要观察患儿在治疗前后发作喘息咳嗽等临床症状的轻重、治疗后各症状消退或缓解的程度和时间、肺部听诊等体征的变化，以及3个月随访期再发下呼吸道感染或喘息的平均次数，并由此而判定临床疗效。

1.7 疗效判定标准 参照国家中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准2012版》[6]。(1)显效：治疗1～2周，喘息咳嗽等症状完全消失，肺部听诊无异常；(2)有效：治疗1～2周，喘息咳嗽等症状明显缓解，或喘息发作间隙延长，肺部听诊基本正常；(3)无效：治疗2周后，喘息咳嗽等症状无缓解甚至发作加剧，肺部听诊无改善甚至更加明显。

2 结果

2.1 两组治疗2周临床总有效率比较 见表2。

表2 两组治疗2周临床总有效率比较[n(%)]

表2结果显示，治疗2周后观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿喘息咳嗽症状消失或缓解时间的比较 见表3。

表3 两组喘息咳嗽症状消失或缓解时间比较

表3结果显示，治疗后观察组喘息咳嗽症状消失或缓解时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患儿随访情况比较 见表4。

表4 3个月随访期两组再发下呼吸道感染或喘息的比较次)

表4结果显示，3个月随访期观察组再发下呼吸道感染或喘息的次数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

中医认为，哮喘是小儿时期常见的反复发作的哮鸣气喘性肺系疾病。对于哮与喘在概念上的差异，正如《医学正传·哮喘》曰：“哮以声响名，喘以气息言。”哮必兼喘，故通称哮喘。哮喘的病因有内外之分，内因为小儿肺脾肾三脏功能不足，痰饮留伏；外因为感受外邪，接触异物等，其中以感受外邪触发较常见[7]。哮喘的发作有明显的季节性，冬春二季及气候转冷或遇寒时易于发病，故哮喘的本性在于寒，发作期病性属实，病位在肺。《景岳全书·喘促》说：“喘有夙根，遇寒即发”，《金匮要略》指出：“病痰饮者，当以温药和之”，故哮喘的治疗以温肺化饮为原则。肺炎支原体感染相关喘息，属于中医哮喘的范畴，多由外感引起，其急性发作期可表现为寒性哮喘、热性哮喘或外寒内热等症状，在辨证论治上是参照哮喘治疗的。

小青龙汤源自《伤寒论》，其主要功效是解表散寒、温肺遂饮，是治疗外寒里饮的重要方剂，在现代运用中常用于治疗哮喘等肺系疾病[8]。据报道，近年来有多名学者对小青龙汤进行了反复多次临床研究，提示此方可以降低哮喘患者外周血中白细胞介素-5的水平和嗜酸性粒细胞，可以抑制TH2细胞亚群优势反应以及调节免疫平衡、降低气道高反应性及减轻气道炎症，从而减轻或消除哮喘发作，故可有效治疗哮喘等疾病。在本次研究中，观察组应用的中药以麻杏二陈汤为主方。麻杏二陈汤是根据小青龙汤化裁而成，是广西名中医王力宁教授的经验方。在多年的临床实践中，证实该方在治疗哮喘急性发作及特禀质咳嗽中疗效显著[9]，值得推广应用。方中以炙麻黄为君药，用以散寒宣肺；杏仁肃肺止咳；细辛温肺化饮兼助麻黄解表；射干开痰散结；僵蚕解痉平喘；陈皮、法半夏燥湿化痰，降逆和胃；茯苓渗湿健脾；莱菔子降气平喘；甘草健脾和中、调和诸药，全方合用，散收相合，可宣肺平喘化痰止咳而不伤及气津。其方药简约，药性平和，口感适中，易于患儿接受，患儿服药的依从性良好。

喘息是婴幼儿时期呼吸系统疾病中常见的一种临床症状，它有不同的病因、病理生理及转归，是一种异质性综合征[10]。数据显示，有三分之一的儿童在3岁前至少发生过一次喘息，在6岁前有近50%的发生率。在临床观察中发现，喘息发作的病因较复杂，其中肺炎支原体感染引起的相关喘息较常见，在喘息患儿中占10.4%，感染率相对较高[11]。肺炎支原体感染，可引起嗜酸性粒细胞炎症、长期肺功能损害和气道高反应性。其作用机制主要是吸附损伤气道上皮细胞，使上皮细胞肿胀、坏死、脱落，黏液纤毛清除功能障碍，引起气道阻塞和气道高反应性，而出现阵发性咳嗽、喘息。另外，肺炎支原体感染还可引起免疫介导的炎症损伤，诱导TH2细胞因子优势，刺激多种细胞因子和炎症介质合成。所以说肺炎支原体肺炎的免疫学发病机制和病理生理学改变与哮喘相似。根据儿童肺炎支原体肺炎专家共识(2015版)及糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2014版)，对于肺炎支原体感染相关喘息的西医治疗，常规应用大环内酯类药物，同时给予布地奈德雾化吸入，可减轻患儿的气道炎症和气道高反应性，恢复纤毛上皮细胞的功能，同时有助于肺炎支原体病原体的清除。在本研究中，观察组和对照组均口服阿奇霉素。阿奇霉素是大环内酯类药，可针对肺炎支原体病原体治疗，早期足疗程使用，能迅速缓解症状，减少远期肺功能的损害。联用布地奈德，能显著控制哮喘症状，减少急性期后呼吸道再感染次数和反复喘息的频率[12]。

近年来，全球哮喘防治创议方案在全球推广，并定期更新。但数据显示全球哮喘防治创议方案的整体推广普及情况不容乐观，这可能与此方案的经济性和依从性有关。在我国，目前对哮喘的控制并不理想，哮喘患儿有遂年增加的趋势。所以说，对于儿童哮喘的治疗，单一应用西医方案或中医辨证论治，尚不能达到理想的临床疗效。如何从中西医结合方向思辨，寻求更简便、更经济、依从性更佳的治疗方法就成为一种新理念。本研究中，对照组应用阿奇霉素及雾化吸入布地奈德治疗，总有效率为86.1%，疗效肯定。但在治疗中不难看出，有部分患儿难以协调应用和掌握规范的吸入疗法，依从性较差。观察组应用阿奇霉素及麻杏二陈汤加减治疗，中西医结合，增强协同作用，总有效率为94.4%，疗效显著，值得在临床进一步研究推广。本研究的不足之处在于样本较少，门诊患儿难以做到系统的健康管理，无法长期跟踪随访。而肺炎支原体感染所引发的喘息，相对其他病原体感染，其严重程度及难以治愈等方面，都高于后者[13]，且发作反复呼吸道感染的概率也较高。所以在临床中我们应当不断深入研究，从实践中总结更细化更合理的治疗方案，才能更理想地应对肺炎支原体感染相关喘息的治疗。