耳穴揿针配合清热平疣颗粒治疗面部多发性扁平疣疗效观察

沈芳 ，石超 ，李兰英 ，唐苏为 ，谢韶琼 ，姜文成

(1.上海市皮肤病医院，上海 200443;2.同济大学附属第四人民医院，上海 200443)

中医学称扁平疣为“扁瘊”或“疣症”，是由人类乳头瘤病毒(human papillomavirus， HPV)引起的损容性皮肤病。该病偶可见自行消失，但HPV难以完全清除且具有传染性，导致大多数患者病情反复发作，缠绵不愈，且扁平疣多发生于手背及面部等裸露部位，影响美观，给患者造成严重的心理及经济负担[1]。临床上治疗本病的方法颇多，但疗效均不确切[2]。揿针疗法属皮内针疗法，为浅刺法之一，是将揿针刺入并固定于穴位皮内或皮下，进行较长时间留置的一种方法。其作用是给予长时间的微量刺激，以达到防治疾病的目的。耳穴揿针疗法与药物内服合用治疗扁平疣，内外兼治，可增强免疫调节及提高抗病毒力。本研究采用耳穴揿针配合口服清热平疣颗粒治疗面部多发性扁平疣患者30例，并与单纯耳穴揿针治疗 30例和单纯口服清热平疣颗粒治疗30例相比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

90例面部多发性扁平疣患者均为2018年7月至2019年3月上海市皮肤病医院门诊患者，按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为A组、B组和C组，每组30例。3组患者性别、年龄及病程比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国临床皮肤病学》[3]中相关标准。本病常骤然出现，皮损为米粒至绿豆大扁平隆起的丘疹，多发，呈圆形、椭圆形或多角形，浅褐色或正常肤色，表面光滑，偶可沿抓痕分布排列成条状(同形反应)，一般无自觉症状，偶有微痒。

1.2.2 中医诊断标准

参考《中医病证诊断疗效标准》[4]中相关标准。皮损处呈米粒至高粱粒大小扁平丘疹，表面光滑，孤立散在，淡黄褐色或正常皮肤色，或微痒，多发于暴露部位，有自家接种的特点。

1.3 纳入标准

①临床典型扁平疣皮损表现，病程半年以上;②皮损数≥10个;③累及面部，皮损均为肤色或灰褐色略高出皮面的扁平丘疹;④近 1个月内未接受过局部药物及其他相关治疗;⑤非瘢痕体质者;⑥面部无化脓性或过敏性疾病;⑦签署知情同意书。

1.4 排除标准

①妊娠及哺乳期妇女;②对清热平疣颗粒中任意成分过敏者;③合并系统性疾病或严重免疫功能低下者;④近 1个月使用过抗病毒药物或其他药物系统治疗者;⑤不能坚持完成全程及按时复诊者;⑥治疗不配合者。

1.5 剔除、脱落标准

①揿针后出现严重晕针、口服药物后出现严重腹泻等不良事件而不宜继续治疗者;②因个人原因中途拒绝接受治疗连续1周以上者;③未提供真实资料、未按规定用药或资料不全等影响安全性和有效性评价者;④其他情况。

2 治疗方法

2.1 A组

采用耳穴揿针治疗。取肺、大肠、肝、脾、神门、皮质下、内分泌。患者取仰卧位，暴露穴位，用拇指和示指指腹自上而下轻轻按摩操作处耳廓，在上述穴位附近寻找压痛点。用 75%乙醇棉签消毒患者的整个耳廓，待干，取出整板揿针(四川唯高科技有限责任公司生产，规格为0.2 mm×0.6 mm)，将塑料容器向后屈折，用拇指和食指挟紧其中一半剥离纸和胶布，将它们一并从另一半玻璃纸分开，并从塑料容器中取出，将针直接应用在已消毒的穴位敏感点上，按压并粘附好。然后除去剥离纸，将胶布压好以确保粘附稳妥。操作过程中要求医者手指不接触针头，以防感染。对准上述耳穴后按压固定，最后从耳廓的正背面由轻至重地按压揿针以刺激耳穴，以患者局部出现酸、麻、胀、痛、热感为宜，指导患者按上述方式每日早、中、晚各按压1次，每次每穴按压约1 min，以出现酸胀发热但能耐受为度，两次按揉时间间隔4 h。每次留针时间为1～3 d，共治疗6周。

2.2 B组

口服清热平疣颗粒(上海市皮肤病医院自制中成药颗粒剂，10 g/袋，批号 1711001)，每次 10 g，每日 2次，共治疗6周。

2.3 C组

采用耳穴揿针配合口服清热平疣颗粒治疗。耳穴揿针治疗的取穴、操作及疗程同A组，口服清热平疣颗粒的剂量、方法及疗程同B组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 皮损评分[5]

3组治疗前后均对皮损评分进行评定。皮损评分计算标准见表2。

表2 皮损评分计算表

3.1.2 皮肤病生活质量指数(dermatology life quality index， DLQI)[6]

3组治疗前后对DLQI进行评定。DLQI包括工作学习、社会活动、人际关系、自我感觉、日常生活及治疗情况，分值为 0～30分，其中 0分表示完全不受影响，30分表示非常受影响。

3.2 疗效标准[7]

根据患者治疗前后皮损消退率进行疗效评定。皮损消退率=[(治疗前各项目皮损积分总分－治疗后各项目皮损积分总分)/治疗前各项目皮损积分总分]×100%。有效率以痊愈加显效计算。

痊愈:皮损消退率≥90%。

显效:皮损消退率为60%～89%。

好转:皮损消退率为20%～59%。

无效:皮损消退率＜20%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组治疗前后皮损评分及DLQI评分比较

由表3可见，3组治疗前皮损评分及DLQI评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后皮损评分及DLQI评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。C组治疗后皮损评分及DLQI评分与A组和B组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 3组治疗前后皮损评分及DLQI评分比较 (±s，分)

表3 3组治疗前后皮损评分及DLQI评分比较 (±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与C组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 皮损评分 DLQI评分A组 30 治疗前 7.13±2.61 18.73±4.52治疗后 4.15±1.871)2) 9.11±3.291)2)B组 30 治疗前 6.99±3.02 19.09±3.81治疗后 4.21±1.121)2) 8.75±4.131)2)C组 30 治疗前 7.03±3.12 18.85±4.06治疗后 2.92±1.441) 5.00±3.051)

3.4.2 3组临床疗效比较

由表4可见，A组总有效率为66.7%，B组为63.3%，C组为86.7%。C组总有效率与A组和B组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 3组患者的有效率比较 (例)

3.4.3 3组痊愈及显效患者治疗后3个月复发率比较

由表5可见，A组痊愈及显效患者治疗后3个月复发率为20.0%，B组为21.1%，C组为7.7%。C组痊愈及显效患者治疗后3个月复发率与A组和B组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表5 3组痊愈及显效患者治疗后3个月复发率比较 (例)

4 讨论

西医认为扁平疣是HPV感染所引起，以HPV3、10型常见，本病的发生与机体免疫状态有关，特别是与细胞免疫有密切关系[8]。HPV通过破损的皮肤感染患者，通过影响抗原摄取、提呈及细胞免疫等而使机体处于持续感染状态[9]。感染处局部皮肤组织病理发生改变，棘层细胞明显增生，并发生空泡，使局部角质层细胞体积变大，皮肤表面出现稍隆起的扁平丘疹[10]。面部多发性扁平疣病变数量多，范围广，病程长，严重影响患者容貌美观，从而对其日常工作和生活造成困扰。全反式维 A酸可调节表皮角质形成细胞的增生和分化，降低角质层的粘聚力，促进角质松解，从而使表皮恢复正常分化。但文献报道临床常用的维A酸乳膏单独治疗扁平疣时，疗效并不是十分理想[11]。目前治疗扁平疣的方法较多，如电灼、微波、二氧化碳激光、冷冻、手术等，上述方法虽可直接作用于皮损，但可能发生一些不良反应[12]。目前临床多发性扁平疣的治疗措施较为局限，且临床疗效不佳，复发率较高[13]。

中医学称扁平疣为“扁瘊”，属于“疣”的范畴。《诸病源候论·疣目候》:“疣目者，人手足边忽生如豆，或如结筋，或一个、或十个，相连肌里，粗强于肉，谓之疣目。此亦是风邪搏于肌肉而变生也。”《外科正宗·卷十》:“枯筋箭乃忧郁伤肝，肝无荣养，以致筋气外发。”《外科枢要·疣子》:“疣属肝胆少阳经风热血燥，或怒动肝火，或肝客淫气所致。盖肝热水涸，肾气不荣，故精亡而筋挛也。”综上各家观点，扁平疣因风、热、瘀、毒致肝郁气滞，肝肾阴虚，气血凝滞，继而发病。治疗当以清热解毒、健脾祛湿、疏肝解郁、滋阴润燥、活血化瘀、软坚散结为主要治则。

清热平疣颗粒中马齿苋具有清热解毒之功。现代药理研究表明，马齿苋中含有大量维生素C、维生素A、维生素E、胡萝卜素及其他营养物质，并有抗菌消炎、抗病毒等作用[14]。牡蛎可活血祛瘀、软坚散结。现代研究认为牡蛎除能改善血液动力学和微循环外，还能提高机体免疫功能，增强其抗病毒的能力[15]。土茯苓、夏枯草、薏苡仁与茅莓根合用，清热解毒、消肿散结之效更强。矮地茶具有清利湿热、活血化瘀的功效。牛蒡子，性味辛、苦、凉，能升能降，力解肺经风热毒邪。《本草纲目》:“消斑疹毒”。《本草经疏》强调其为“散风、除热、解毒之要药”。现代药理研究表明，牛蒡子主要成分牛蒡甙、牛蒡酚、硬脂酸和棕榈酸等，具有抗细菌、抗病毒、抗真菌的作用。桑叶亦可疏散风热、清肺润燥、凉血止血。麸炒白芍可降低生白芍的酸性与寒性，促进芍药内酯苷等增加，可健脾柔肝。全方在辨证组方的基础上，共奏解毒化瘀、祛湿散结之功。

中医学认为“耳者，宗脉之所聚也”。《灵枢·邪气脏腑病形》:“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”说明耳与脏腑经络关系密切。耳廓上的穴位是躯体与内脏信息的反应点，通过刺激一定部位的耳穴，可调节相关经络和脏腑的功能，具有疏通经络、调理脏腑、调和气血、平衡阴阳之效，从而达到防病治病的目的。以往耳穴疗法多使用王不留行籽贴压，而本研究中所使用的揿针是结合久留针及浅刺法的一种新型皮内针。当揿针刺入皮下后，皮肤局部环境产生一系列变化，神经产生兴奋，肥大细胞被激活，相关信号分子得以释放，上述物质间相互作用、相互影响，形成由神经-肥大细胞-信号分子等构成的初始效应网络，继而进行针刺后的信息网络交流，并产生针刺效应，激活针刺信号级联放大，调节神经-内分泌-免疫网络，发挥针刺的整体调节作用[16]。另外，肥大细胞释放的多种生物活性物质，能明显提高皮肤表层神经末梢的兴奋性，从而产生敏感效应。针刺可通过刺激皮肤神经末梢的感受器传入中枢系统，再将神经冲动传入组织器官，达到调节脏腑的目的[17]。揿针比贴压法能产生更持久、更强的良性针刺效应。揿针埋植皮下，不易脱落，进一步保证了刺激的持续性。其次，揿针的针体短而小，未达组织深层，不会伤及大血管及神经干。此外，揿针无明显疼痛，晕针现象也比传统针刺疗法更少发生[18]。

本研究采用的耳穴揿针疗法的取穴思路体现了调理脏腑的整体观念。针刺耳穴能调整脏腑气血，疏通经络而治疗疾病。因“肺主皮毛”，肺穴主一身之表合于皮毛，且中医学认为疣多为外感风热之邪与血气相搏，郁于肌表，发于皮肤所致。扁平疣以颜面、手背多见，此为阳明经循行部位之范围，故取耳穴肺可泄阳明风热，宣通肺气，祛风清热，散结消疣。肺与大肠相表里，因而可取大肠等耳穴埋揿针治疗本病。另外，中医学认为扁平疣与肝也有一定关系，本病常由感受风热湿毒、肝火内动所致;或因肝气郁结、气血凝滞、结于肌肤而成。此外，针刺耳穴肾、心、肝，可滋阴益肾、养心、平肝安神。扁平疣好发于内分泌功能旺盛的青少年，故本病亦与内分泌功能失调有关，因而取内分泌穴。耳穴内分泌有助于平衡人体内分泌功能，促进机体的代谢，增强机体对激素水平波动的适应性[19]。皮质下与大脑皮质相应，有调节大脑皮层兴奋或抑制的作用，亦具有消炎镇静等作用。耳穴肾上腺可调整人体阴阳偏颇，亦能补肾固本、祛风胜湿、抗过敏、止痛，增强肾上腺皮质功能，提高机体免疫力。耳穴神门和交感可镇静安神、双向调节大脑皮质神经中枢抑制与兴奋活动。

本研究结果显示，耳穴揿针配合口服清热平疣颗粒治疗面部多发性扁平疣疗效明显优于单独耳穴揿针治疗和单独口服清热平疣颗粒治疗。耳穴揿针不仅具有局部抗病毒作用，而且能从整体出发调整人体内分泌、神经及免疫三大系统的功能。本研究中C组治疗后远期疗效更佳，临床痊愈率更高，复发率更低，这可能与耳穴揿针从整体上调整改善人体各项机能的同时，延长或增强了口服药的药理作用有关，笔者将对此进行深入研究。

综上所述，耳穴揿针疗法以其疗效确切、经济方便、无不良反应、依从性强等优点，日益受到临床的关注。耳穴揿针配合内服中药，内外兼治，针对扁平疣患者，尤其是症状较重或顽固不愈的面部多发性扁平疣，疗效显著，值得临床使用。