瞬时弹性成像技术对CHB患者经ETV治疗后肝脏纤维化的疗效评价

零小樟　江建宁　苏明华　李爱宁　曹汴川　吴育龙　王荣明　臧伟伟　邓德丽　韦慧兰　梁先帅

【摘 要】：目的：探讨瞬时弹性成像技术（Transientelastography，TE）对慢性乙型肝炎（CHB）患者经恩替卡韦抗病毒治疗后肝脏纤维化的疗效评价。方法：收集医院收治的90例CHB患者，采用FibroScan弹性探测仪，分别检测患者基线和经恩替卡韦治疗52周后的肝脏弹性值（LSM），同时观察HBVDNA、谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）的变化情况。结果：基线LSM值不受年龄、性别、HBVDNA和HBeAg影响（P>0.05），与谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）之间分别呈正相关关系（rALT=0.236，PALT<0.05;rAST=0.536，PAST<0.01）。恩替卡韦治疗52周后，患者血清HBVDNA均低于检测下限，ALT、AST、LSM值较治疗前显著下降（PALT<0.01，PAST<0.01，PLSM<0.01），同时LSM值下降幅度和ALT、AST下降幅度之间分别呈正相关关系（rALT=0.319，PALT=0.002;rAST=0.582，PAST<0.001）。结论：LSM可以动态反应肝脏损伤程度，可作为恩替卡韦治疗CHB患者疗效评估及随访观察的组织学指标，具有临床应用价值。

【关键词】：肝炎，乙型，慢性;瞬时弹性探测;肝脏弹性值;恩替卡韦

【中图分类号】R978.7【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）06-18--01

肝脏瞬时弹性成像技术（TE）是一种新型的、建立在超声诊断基础上的快速便捷、非侵袭性肝纤维化检测技术，因其无创、客观且可重复性，已被广泛用于临床慢性肝病肝纤维化的早期诊断和监测[1，2]。大量研究表明TE可较为准确地诊断慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度，尤其评估显著肝纤维化和肝硬化准确性高[3，4]。2018年6月至2019年6月，笔者观察了CHB患者使用恩替卡韦抗病毒的疗效与肝脏瞬时弹性值（LSM）的关系，旨在探讨TE在恩替卡韦抗病毒疗效评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料：收集在广西医科大学第一附属医院感染性疾病门诊就诊的CHB患者90例。所有患者对本研究均知情同意，相关程序符合医学伦理学有关标准。

1.2 纳入标准：慢性乙型肝炎诊断符合2015年《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）;治疗前未服用过降酶、抗病毒、免疫调节及抗纤维化药物;治疗后HBVDNA全部低于检测下限，ALT、AST全部恢复正常。

1.3 排除标准：体质指数（BMI）>28者;伴有肋间隙狭窄、腹水等影响因素;同时感染甲型（HAV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）、丙型肝炎病毒（HCV）及人类免疫缺陷病毒（HIV）等类型的肝脏疾病，血吸虫性、酒精性、胆汁淤积性肝病和自身免疫性疾病;肝硬化;有肝癌或肝癌手术史;TBIL>51.2μmol/L

仪器与药物：采用Fibroscan502型瞬时弹性扫描仪（法国Echosens公司）、美国贝克曼CoulterLH780型自动血液分析仪、日立7600全自动生化仪。恩替卡韦（商品名：润众，江苏正大天晴药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20100019，规格：每片0.5mg）。连续治疗52周。

1.4 常规检查和治疗

1.4.1 常规检查和治疗：治疗前患者均进行肾功能、肝功能、HBV血清学标志物、血常规和血清HBVDNA载量的一般检查。HBVDNA<5×10E2IU/ml为低于检测下限，取对数值进行统计。血清学标志物检查采用化学发光微粒子免疫分析（CMIA）法。治疗方法：服用恩替卡韦0.5mg/d，每晚睡前服用。

1.4.2 肝脏弹性检测：采用瞬时弹性成像探测仪Fibroscan（法国Echosens，Fibroscan502F01660）進行肝脏弹性值测试，所有患者均在空腹状态或餐后2小时进行Fibroscan检查。依据Fibroscan操作手册，取平卧位，连续10次成功采集有效测量的数据，肝脏硬度测定值以kPa表示，于抗病毒治疗前后各检测1次。

1.5 统计学方法应用SPSS.23版统计软件进行统计分析，计量资料满足正态分布，以均数±标准差表示。组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验，相关性分析采用Pearson相关系数法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料（详见表1）

2.2 基线LSM分别与基线ALT、基线AST的相关系数rALT=0.236，rAST=0.536，均有统计学意义（PALT=0.025，PAST<0.001），与基线HBVDNA相关系数rHBVDNA=0.097，无统计学意义（PDNA=0.362）。

2.3 病毒学指标HBVDNA，生化学指标ALT、AST，纤维化指标LSM值治疗后较治疗前均显著降低（P<0.001，详见表2）。

2.4 LSM下降幅度分别与HBVDNA、ALT和AST下降幅度的相关系数rHBVDNA=0.265，rALT=0.319，rAST=0.582，均有统计学意义（PHBVDNA=0.012，PALT=0.002，PAST<0.001）。

3 讨论

HBV感染者处于免疫耐受状态时，表现为高水平的病毒血症和对感染细胞的低免疫应答，当个体内的免疫系统成熟，免疫耐受性逐渐衰减，进入免疫清除期，开始发生肝细胞的炎症损害而清除病毒，免疫清除阶段伴随着持续活跃的肝炎活动和严重的组织学损害，此时肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化和肝衰竭[5，6]。乙型肝炎病毒持续感染导致的反复炎症活动，可以激活肝星状细胞，激活的肝星状细胞是生成细胞外基质，导致肝纤维化的不断发展，最终导致肝硬化[6]。肝穿检查目前被认为是评价肝纤维化的“金标准”，但该检查有创并存在并发症[7]，同时存在取样误差导致对肝脏纤维化程度的低估及病理医师的诊断差异，使其不适合对患者进行长期随访[8]。因此临床中更需要一种准确判断肝病炎症及纤维化的方法，来帮助判定疗效和疾病预后及转归。

传统观点认为ALT或AST值是反映肝脏炎症活动的血清学指标，本研究显示，基线LSM值与年龄、性别、HBVDNA和HBeAg无明显相关性（P>0.05），与ALT、AST之间分别呈正相关关系（P<0.05），说明肝脏炎症明显可以导致LSM升高，与刘志权等的研究一致[9]。同时有研究资料表明，LSM所反映出的肝纤维化程度与肝活检组织病理学结果一致性良好[10]。因此LSM可以代替经皮肝穿，作为间接反应肝脏炎症和纤维化程度的组织学指标。

应用抗病毒药物可明显抑制肝纤维化[6]。恩替卡韦是目前治疗CHB的一线药物[11]，本研究90例CHB患者予以恩替卡韦抗病毒治疗52周，治疗期间无停药和耐药情况发生，病毒学指标HBVDNA阴转率100%（90/90），生化学指标AST、ALT复常率100%（90/90），LSM值显著下降（P<0.01），同时LSM值下降幅度与HBVDNA、ALT、AST下降幅度之间分别呈正相关关系（P<0.01;P<0.01;P<0.01）。说明恩替卡韦在抑制CHB患者体内的病毒复制，使肝功能恢复正常的同时，可以降低LSM值，提示早期进行抗病毒治疗可以发生肝纤维化的逆转，说明LSM能动态反应CHB患者经恩替卡韦抗病毒治疗后肝脏组织学的改善。

TE作为一种新型的无创且快速的检测手段，对于CHB患者肝纤维化具有诊断价值，对于抗病毒疗效评价及随访具有非常重要的意义，同时影响肝脏LSM值测定的因素比较多，其中包括BMI、总胆红素等，因此临床中特殊情况下需综合考虑和动态观察。

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