分级诊疗制度下南京市某社区2型糖尿病患者血糖控制情况调查

林 炜 凡豪志 王宏亮 张 薇 张 茹 张留馨 田 亭 王敏贤 王 洁

1 南京医科大学护理学院，南京，211166；2 南京医科大学第一附属医院，南京，210029；3 南京市鼓楼区模范西路社区卫生服务中心，南京，210013；4上海市肿瘤研究所，上海，200032；5江苏省疾病预防控制中心，南京，210009

糖尿病是一种需要终生治疗的慢性代谢性疾病。随着城市化、老龄化、人类生活方式改变以及肥胖人数的增加，糖尿病的流行趋势日益严峻。中国以10.9%的成年人总患病率，成为全球最大的糖尿病流行地区[1]。我国已将2 型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus, T2DM)管理纳入国家基本公共卫生服务项目。根据原国家卫生计生委《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》精神，2017年南京市结合地方实际，在全市推进糖尿病的分级诊疗工作。社区卫生服务中心作为重要的基层医疗机构，在慢性病的分级诊疗工作中扮演着重要角色。本研究旨在评价社区干预对2型糖尿病患者实施分级诊疗后的血糖控制和自我管理行为情况，并探讨其可能的影响因素，为进一步完善分级诊疗制度下的糖尿病综合管理提供科学依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

目前，南京市已基于社区医院建成了覆盖全市居民的健康档案数据平台，并建立了慢性病管理专案。本次研究在南京市某社区建立的糖尿病管理专案的基础上，采用整群抽样法，抽取2016年1月-2019年1月健康管理档案中的568例T2DM患者，最终选择符合纳入标准的患者550例作为研究对象。纳入标准：符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》T2DM患者的诊断标准者；有2年连续随访资料者；有生活自理能力并自愿参加者。

1.2 研究方法

所有研究对象在纳入糖尿病专案时均进行了系统的调查，包括流行病学调查、体格检查以及实验室检查。流行病学调查包括一般人口学信息(如年龄、性别、职业、家族史等)和个人生活行为情况(如吸烟史、饮酒史、身体活动、饮食等)。体格检查包括身高、体重、血压等。实验室检查，所有研究对象均于早晨抽取空腹静脉血，并及时进行血生化指标的实验室检测，主要包括空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)等。此外，医生对研究对象的依从性及血糖控制情况进行评价，主要包括心理调整情况、遵医行为情况、服药情况、血糖控制满意情况等。

根据《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》和《糖尿病分级诊疗服务技术方案》，基于分级诊疗制度对所有研究对象实施社区糖尿病专案管理，主要措施包括：①开展糖尿病的临床初步诊断；②制定并实施糖尿病个体化、规范化治疗方案(充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性)；③建立健康档案和糖尿病管理专案；④进行常规体检及糖尿病并发症的筛查；⑤开展糖尿病患者随访及治疗；⑥开展糖尿病患者的健康教育及指导自我健康管理(定期开展糖尿病防治知识讲座、提供健康咨询、进行培训、建立糖尿病小屋等)；⑦有针对性地进行个体化生活行为干预(合理膳食、适当运动控制体重、戒烟限酒和保持心理平衡)；⑧对于病程较长、老年、已经患有心血管疾病的患者采取强化管理方案(增加随访次数，加强健康教育和个体化健康指导)；⑨与上级三甲医院实施双向转诊。

在糖尿病分级诊疗管理过程中，根据患者健康状况定期随访(约每隔3个月随访1次，强化管理方案每月随访1次)，随访内容包括个人生活行为情况、体格检查结果以及实验室检查等，并根据研究对象的个人情况及血糖控制情况给予针对性的健康指导，主要包括指导药物的使用、指导烟酒的控制、提供体育锻炼以及能量摄入的建议。

1.3 判断标准

根据《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南》，采用体重指数(Body Mass Index, BMI)=体重(kg) /身高2( m2)作为判断标准，18.5-23.9 kg/m2为正常体重，24.0-27.9 kg/m2为超重，≥28.0 kg/m2为肥胖。由临床医生根据《中国高血压防治指南(2018年修订版)》判断患者是否患有高血压以及高血压的分级情况。

血糖控制情况的判定：根据《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》的建议，将FPG<7.00 mmol/L者定义为FPG控制满意，FPG≥7.00 mmol/L者定义为FPG控制不满意，其中FPG控制率(%)=控制满意患者人数/所有患者人数×100%；将HbA1c<7%者定义为HbA1c控制满意，HbA1c≥7%者定义为HbA1c控制不满意，其中HbA1c控制率(%)=控制满意患者人数/所有患者人数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 分级诊疗制度实施前研究对象的基本情况

纳入的550例T2DM患者中，男性380例(69.1%)，女性170例(30.9%)；平均年龄为69.4岁，年龄最小者为36岁，年龄最大者为89.0岁， 70-岁年龄组患者349例(63.5%)；肥胖者55例(10%)；高血压患者425例(77.3%)，其中三级高血压患者65例(11.8%)；在接受的管理类别中，62例(11.3%)患者采取强化管理方案； 46例(8.4%)例患者纳入了该社区建立的糖尿病小屋进行糖尿病管理(表1)。

表1 分级诊疗制度实施前T2DM患者的基本情况

2.2 T2DM患者在随访期间的血糖控制情况

分别计算每例患者随访开始和结束时FPG和HbA1c水平的差值，分析患者的血糖控制情况，发现分级诊疗制度实施随访2年后，患者的FPG水平平均下降了2.08 mmol/L，HbA1c水平平均下降了1.01%。采用重复测量数据的方差分析发现，随着随访时间(每隔3个月)增加，FPG(F=113.408，P<0.001)和HbA1c(F=146.195，P<0.001)水平均呈现显著下降趋势，且该两项指标在第1次随访时较随访前均有下降，差异均有统计学意义(FPG，t=16.330，P<0.001；HbA1c，t=15.175，P<0.001)，其平均水平均达到《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》的控制标准(FPG<7.00 mmol/L，HbA1c<7%)；此外，趋势卡方检验显示FPG和HbA1c控制率整体也均呈现显著上升趋势(均有P<0.001)。

2.3 T2DM患者在随访前后的个人行为及相关指标变化情况

为进一步探讨社区糖尿病分级诊疗服务管理的效果，研究对随访开始及随访结束后T2DM患者的个人行为及相关指标变化情况进行分析，发现随访2年后不饮酒者、不吸烟者、心理调整良好者和服药规律者的比例均高于分级诊疗制度实施前，而低血糖反应者的比例和BMI水平均低于分级诊疗制度实施前，差异均有统计学意义(均有P<0.05)，见表2。

表2 T2DM患者在随访前后的个人行为及体格指标变化情况

2.4 不同人群在随访前后FPG和HbA1c水平变化情况

进一步分析不同人群的FPG和HbA1c水平变化情况发现，不同高血压分级患者间的FPG和HbA1c降低水平不同，其中三级高血压患者的FPG和HbA1c降低水平均分别高于一级和二级高血压患者(均P<0.05)；强化管理方案组的FPG和HbA1c降低水平均高于常规管理方案组(均P<0.05)；加入糖尿病小屋的患者的FPG和HbA1c降低水平均高于未加入者(均P<0.05)，以上差异均有统计学意义，见表3。

表3 T2DM患者在随访前后的FPG和HbA1c水平变化情况

3 讨论

3.1 分级诊疗的实施有利于T2DM患者的血糖控制

本研究结果表明分级诊疗实施以后，该社区T2DM患者的FPG和HbA1c水平显著下降，第一次随访时FPG和HbA1c控制率已明显上升，血糖控制效果较前得到明显改善并趋于稳定，这与上海市、浙江省、广东省等地区对于分级诊疗制度实施对社区人群血糖控制效果的研究结果一致[2-5]。2型糖尿病患者以长期口服降糖药物、注射胰岛素以及生活方式干预作为主要治疗方案，定期检查与按时用药能够保障患者的血糖控制在正常水平。但三级医院的常规诊治并不能满足2型糖尿病患者的治疗需求，特别是在患者血糖的监测和连续性管理方面具有一定的劣势，且长期治疗过程中容易出现患者依从性不足而不按既定方案用药等情况[6]。在分级诊疗制度下，糖尿病患者定期进行常规体检及血糖监测，并建立完善的健康档案，同时社区家庭医生团队对其进行跟踪随访。高质量的随访在糖尿病分级诊疗的实施过程中十分重要[7]。该社区由专人负责对患者的血糖和血压测定情况、药物治疗和不良反应等随访记录进行检查和反馈，确保随访工作的顺利进行。此外，通过分级诊疗的双向转诊制度，还可以及时将长期血糖控制不佳的患者上转至三级医院进行更进一步的治疗。

3.2 分级诊疗有利于提高T2DM患者的自我管理能力

在糖尿病管理中，患者本人的积极参与和自我管理至关重要，其自我管理水平直接影响血糖控制情况及生活质量[7-10]。而患者的自我管理能力受其病程、文化程度、月收入以及健康教育等多种因素影响[11]，其中，参加健康教育活动的时长、方式和强度与自我效能水平显著相关[12]。该社区在慢性病分级诊疗管理模式中，定期开展糖尿病防治知识讲座、提供健康咨询，此外还成立了“糖尿病小屋”，结合技能培训、小组讨论、才艺表演等多种方式开展健康教育，以提高患者的健康素养及疾病自我管理能力，并根据患者的血糖控制情况给予个性化的健康指导。本调查也显示“糖尿病小屋”管理的患者FPG和HbA1c降低水平均显著高于未加入管理者，并且随访2年后不饮酒者、不吸烟者、心理调整良好者和服药规律者的比例均显著高于随访开始时，而低血糖反应者比例和BMI水平均显著低于随访开始时，表明分级诊疗的实施可以提高患者的自我管理能力，改善其遵医行为。这也与既往研究结果一致[13-15]，以“糖尿病小屋”为代表的多样化健康教育方式有利于患者提高自我管理能力。

3.3 基于高血压分级的糖尿病管理方案有助于提高血糖控制效果

本研究中，三级高血压患者的FPG和HbA1c降低水平均显著高于一级和二级高血压患者。高血压级别高的患者更容易发生各类并发症，其血压管理要更为严格[16-17]。分级诊疗实施以后，高血压长期治疗(3-6个月)仍不达标的患者，会被转诊至上级医院，采取一系列措施进一步强化血压和血糖管理，包括个体化降压降糖药物的使用、生活方式干预等。同时，既往研究也发现通过控制高血压亦可显著降低糖尿病并发症发生发展的风险，并可以提高血糖控制效果[18]。此外，本研究还发现实施强化管理方案的患者FPG和HbA1c降低水平均显著高于实施常规管理方案者，这与徐英姿等的研究结果一致[19-21]。强化管理方案可有效控制血糖水平，并可以提高糖尿病患者的健康知识及治疗依从性。也有研究表明，短时间的强化管理对于患者血糖控制的长久效益并不明显[22]，而长期、全方面的强化管理，则可能耗费不必要的资源。可考虑将糖尿病患者基于高血压分级以及血糖控制效果进行分层强化管理，对于高风险的患者采取强化管理方案。

此外，各地也在分级诊疗制度基础上进行了很多有益的实践探索，如上海市嘉定区实施全科-专科联合管理模式对2型糖尿病患者进行管理取得良好效果[23-24]，山东省立第三医院和江苏省老年医院运用“互联网+”技术构建了“三级医院+区级医院+基层医疗卫生服务机构+家庭”四位一体的糖尿病管理模式，实现了动态、连续、个体化的血糖管理[25-26]。在以糖尿病为代表的慢性病管理中，基于分级诊疗制度下的疾病管理模式显示出巨大的生命力。

综上所述，南京市某社区卫生服务中心在实施糖尿病分级诊疗服务后，T2DM患者的自我管理能力提高，血糖控制效果较好。因此，应继续推进糖尿病分级诊疗制度的落实，并基于信息化数据和分级诊疗制度探索新的慢性病管理模式，不断完善糖尿病规范化综合防治管理体系，从而有效提高糖尿病患者自我管理能力和血糖控制效果，提高其生活质量，延长预期寿命。