南京市签约居民家庭医生服务资源利用状况及其影响因素

吴 丹 黄晓光

南京医科大学公共卫生学院，南京，211166

全国各地从提出“家庭医生”概念到推广“家庭医生式服务”过程中，家庭医生服务的签约率逐渐提高，部分地区甚至超过了国家卫健委提出的“2017年覆盖率达到30%”的要求。但实际上，部分签约居民并不知道自己签约了家庭医生，也未充分利用这项惠民政策，存在知晓率不高、家庭医生服务资源利用率低、“签而不约”等现象[1]。因此，了解签约居民家庭医生签约服务资源的利用现状及其影响因素尤为重要。本研究旨在分析签约居民家庭医生服务资源利用的状况，并从个体、区域两个层面分析南京市家庭医生服务资源利用的影响因素，从而发现问题，为政府完善家庭医生签约服务制度、提高家庭医生服务资源利用率提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究由南京市卫生健康委员会委托南京医科大学医政学院进行，于2017年9月-2018年1月实施。通过电话访问的方式对2017年4月南京市A城区和B郊区新签约的居民进行调查。整个资料的获取分3步：①从南京市卫生健康委员会获取2017年4月南京市A城区和B郊区新签约居民的名单和电话联系方式，一共5310例。②根据获取的名单依次对2017年4月南京市A城区和B郊区新签约的居民进行一次性电话访问调查，成功接通并完成整个调查过程的有2692例，有效应答率为50.70%。③对收集的问卷进行筛选，排除漏答较多、明显有逻辑错误的问卷，最终确定有效问卷2489份，问卷有效率为92.46%。

1.2 研究方法

根据研究目的、政策目标及文献梳理，通过与相关专家咨询和沟通后，制定《南京市家庭医生签约居民满意度调查问卷》，此问卷效度为0.84，信度为0.76。问卷的内容包括：①签约居民基本情况的调查与核实；②家庭医生签约服务的认知情况；③家庭医生签约服务资源利用情况。通过电话访问方式对签约居民进行调查。由统一经过培训的在校大学生担任调查员，并实时记录调查数据。

1.3 变量选择

被解释变量选取调查问卷中签约居民家庭医生服务资源利用项目，包含听心肺、抽血化验、做心电图、用药指导、测血压、测血糖6项基本服务。该基本服务由南京市卫健委及相关专家讨论筛选，具有一定代表性，一定程度可以代表签约居民对家庭医生服务资源的利用情况。其中，将签约居民基本特征分成两类：①区域层面，即签约居民的区域；②个体层面，包括其他所有个体的基本特征，即签约居民的人群分类、年龄、性别、学历、月收入。

1.4 统计学方法

采用SAS 9.4进行统计学分析，对签约居民家庭医生签约服务资源利用状况进行描述性分析。建立多因素logistic分析模型，分析签约居民对家庭医生签约服务资源利用的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

纳入的2489名签约居民中，郊区居民1046人，占42.02%；城区居民 1443人，占57.98%。男性居民1253人，占50.34%；女性居民1236人，占49.66%。年龄<40岁的有23人，占0.93%；40-59岁的有703人，占28.24%；60-80岁的有1592人，占63.96%；>80岁的有171人，占6.87%。身体健康的有410人，占16.47%；患有高血压的有1171人，占47.05%；患有糖尿病的有169人，占6.79%；既患高血压又患糖尿病的有739人，占29.69%。小学及以下学历924人，占37.12%；初中学历740人，占29.73%；高中/中专学历572人，占22.98%；大专学历135人，占5.43%；本科及以上学历118人，占4.74%。无收入的784人，占31.50%；月收入1-1000元的298人，占11.97%；1001-2000元的205人，占8.24%；>2000元的1202人，占48.29%。不知晓签约的有1152人，占46.28%；知晓签约的有1337人，占53.72%。

2.2 签约居民家庭医生服务资源利用状况分析

家庭医生签约服务包的6项基本服务项目中，6项都充分利用的签约居民仅855人，占34.35%；近65%的签约居民未完全利用签约的家庭医生服务资源；近25%的签约居民对家庭医生服务资源的利用低于3项；甚至有部分签约居民完全未利用家庭医生服务资源，占11.13%。见表1。

表1 南京市签约居民对家庭医生服务资源利用的状况

在6项家庭医生服务资源中，各项目的利用状况之间具有差异性。其中，抽血化验、听心肺、做心电图利用率位居前3位，分别为1913人、1856人、1855人。而测血糖、测血压项目的利用率较低，不到一半的签约居民充分利用了测血糖项目，近38%的签约居民未利用测血压项目。见图1。

图1 签约居民对家庭医生服务资源各项目的使用情况

2.3 签约居民家庭医生服务资源利用的差异性分析

运用单因素卡方检验分析签约居民的家庭医生服务资源利用状况及差异，结果表明签约居民的家庭医生签约服务资源利用状况在区域、年龄、健康状况、学历、月收入之间差异均有统计学意义(P<0.01)。其中，郊区居民家庭医生签约服务资源利用现状明显优于城区；40-59岁、60-80岁居民的家庭医生签约服务资源利用状况优于其他年龄段；患有高血压的居民家庭医生签约服务资源利用状况优于其他患病群体；小学及以下学历居民的家庭医生签约服务资源利用达到6项的高于其他学历的居民；无月收入居民的家庭医生签约服务资源利用达到6项的高于有收入的居民。见表2。

表2 签约居民的家庭医生签约服务资源利用状况及差异性分析 n(%)

2.4 签约居民家庭医生服务资源利用的影响因素分析

建立多因素logistic分析模型,分析签约居民对家庭医生签约服务资源利用的影响因素。模型表达式为：logitPj=αj+∑β1iX1i(个体层面)+∑β2iX2i(区域层面)，其中，j表示家庭医生签约服务资源利用项目数，i表示自变量个数。模型一仅加入个体层面的因素，分析个体层面因素对签约居民家庭医生服务资源利用的影响；模型二在模型一基础上加入区域层面的因素，分析个体层面、区域层面因素对签约居民家庭医生服务资源利用的的影响。从模型一到模型二R2的变化可知，模型的拟合优度不断改善，说明自变量对因变量的解释能力越强，模型预测能力越强。回归结果表明签约知晓率、性别、年龄、健康状况、学历、区域对签约居民家庭医生服务资源利用的影响具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 签约居民对家庭医生签约服务资源利用的影响因素回归分析结果

3 讨论

3.1 家庭医生服务资源的利用状况不容乐观

南京市签约居民家庭医生服务资源的利用状况不容乐观，仍需优化。仅有近1/3的签约居民有效利用了家庭医生服务资源，表明南京市签约居民未充分有效利用家庭医生服务资源。南京市签约居民对测血糖、测血压项目的利用率偏低，这不利于有效发挥家庭医生签约服务对高血压和糖尿病的干预作用，在家庭医生签约服务制度的实施过程中应关注这一状况。南京市签约居民家庭医生服务资源的利用状况不容乐观的原因可能有：①家庭医生是一个新生事物，2016年6月《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》政策出台后，南京市才开始推动家庭医生制度的实施，实施时间较短，而居民对其接受需要一个漫长的过程。尤其是老年人、受教育水平低的签约居民，对家庭医生签约服务的了解程度更加有限，这与影响因素分析中60-80岁居民选择利用家庭医生服务资源的可能性低于其他年龄段、受教育水平低的签约居民选择利用家庭医生服务资源的可能性低于受教育水平高的居民相符合。其次受传统就医观念的影响，居民对家庭医生的信任度偏低，导致居民生病首诊不愿到社区就诊。②受传统观念的影响，部分居民讳疾忌医，只有身体感受到严重不适的时候才会就医，家庭医生提供的多是预防服务，而居民的预防意识不强。因此，居民对以预防为主的社区卫生资源服务的利用率自然就不高。③社区卫生服务的质量不高是重要原因，不仅医疗设备简陋，连社区药房提供的药材也不能满足居民长期处方药的需求，这与闫旭、马天娇等的调查结果一致[2-3]。④供需矛盾是另一重要原因。由于不同区域、年龄、健康状况的居民的医疗服务需求具有差异性[4]，“一刀切”式的家庭医生签约服务利用项目不能满足居民的需要，服务利用率自然偏低。

3.2 签约居民的签约知晓率有待提高

本研究结果显示签约居民总体签约知晓率仅为53.72%，仍有近一半的签约居民不知晓自己已签约，而影响因素分析发现，签约知晓率是签约居民对家庭医生服务资源利用的保护因素。因此，在家庭医生签约服务制度实施的过程中，应重点考虑如何提高签约居民的签约知晓率。签约居民签约知晓率偏低的可能原因有:①南京市对家庭医生签约服务的管理多采用行政命令，缺乏实际的了解。《进一步推进家庭医生签约服务的实施意见》中指示，2017年，签约年度内重点人群签约覆盖率达到70%以上。南京市为了完成国家的行政指标，出现私自使用居民信息弄虚作假签约情况，导致部分居民在未知晓的情况下签约了家庭医生，虚假签约现象严重[5]。②在签约过程中，由于南京市对家庭医生签约服务的宣传力度不够，居民对家庭医生签约服务了解度不够，缺乏正确清楚的认识，这与张霄艳、姚银蓥等的调查结果一致[6-7]。③《南京市政府办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的通知》中提到，2030年城乡每万名居民拥有合格全科医生数达5名以上，家庭医生数量严重不足，签约后家庭医生分身乏术，不能顾及到每个被签约的居民，导致签约居民签约之后并未享受家庭医生提供的服务，因此错误认为自己未签约家庭医生服务。

3.3 个体与区域维度对签约居民家庭医生服务资源的利用均有影响

根据多因素logistic分析结果，年轻、学历越高、收入高、城区签约居民选择利用家庭医生服务资源的可能性高于老年、低学历、收入高、郊区签约居民。年轻签约居民对家庭医生服务资源的利用率高于老年人，这可能与老年人的就医观念有关。老年人由于受传统就医观念的影响，预防意识较差，并且，老年人接受新事物的速度要慢于年轻人，从而导致较低的家庭医生服务资源利用率。学历高、收入高的签约居民家庭医生服务资源利用率高于低学历、低收入居民，这可能是由于高学历、高收入居民健康意识比较强，经济压力较小，对家庭医生签约服务的了解度较高。城区签约居民家庭医生服务资源的利用率高于郊区居民，这可能是由于城区家庭医生队伍较大，家庭医生的服务质量较高，家庭医生所在社区资源配置水平较高，宣传手段较有效。因此，在家庭医生签约服务制度的完善过程中，应充分考虑学历、收入、年龄、区域等因素的影响。

4 建议

4.1 加强宣传，提高签约知晓率与居民信任度

居民的签约知晓率与对家庭医生的信任度是影响居民对家庭医生签约服务利用的重要影响因素。因此，应加大家庭医生宣传力度，增加居民对家庭医生签约服务的知晓度，提高签约知晓率，增强居民对家庭医生的信任度。尤其是对老年人、受教育水平低的签约居民，要采取他们容易接受的宣传方式。对于一般签约居民，应明确家庭医生签约服务的具体内容和所获得权益，引导居民主动接受家庭医生签约服务，提高全社会对该服务的认知[7]；充分利用“互联网+”、移动通讯平台等信息技术，宣传家庭医生签约服务；构建“智慧家庭医生平台”，增加居民与家庭医生的互动[8]，建立居民与家庭医生良好的信任关系；同时要重视对调查人员的培训，确保每个宣传人员对现有政策做出一致并且正确的解读。对于老年人、受教育水平低的签约居民，可以采取入门讲解、村广播播报等日常宣传手段；也可以将家庭医生签约服务融于日常的文化活动中，从而潜移默化地加深老年人与受教育水平低的签约者的知晓度，从而提高他们对家庭医生服务资源的利用率。

4.2 优化基层医疗资源配置，提高社区卫生服务能力

居民对家庭医生签约服务利用率不高的原因之一是社区卫生服务能力不足，服务质量不高。因此，提高签约居民对家庭医生服务资源的利用率，应优化基层医疗资源配置，提高社区卫生服务能力，尤其是郊区家庭医生的服务水平和服务质量。国家应给予政策倾斜，推动基层医疗卫生资源的优化配置，处理好农村居民的医疗服务需求与利用的关系问题，加大对农村地区资金、人才、技术等各方面的支持[9],提高社区卫生服务资源利用率。同时，大医院应积极与基层医院保持良好合作关系，为基层医生提供学习的平台与机会，及时为家庭医生提供指导与帮助，从而提高居民对家庭医生签约服务的利用率。

4.3 提供个性化家庭医生服务包，缓解供需矛盾

签约居民对家庭医生签约服务利用率偏低的原因之一是供需矛盾。因此，应提供个性化的家庭医生服务包，缓解供需矛盾，从而提高社区卫生服务资源的利用率。不同区域、年龄段、健康程度的签约居民应提供满足其健康需求的家庭医生签约服务包[10]。如针对老年人群提供将家庭医生签约服务融入居家养老服务，不仅能随时关注老年人生活中出现的各种病症，也能帮助老年人保持心理、生理及社会适应性的完好状态。针对郊区与城区提供有针对性的家庭医生服务包。针对不同健康状况人群提出高血压服务包、糖尿病服务包、高血压+糖尿病服务包等。