徐州市机构和家庭养老模式下慢性病老年患者用药依从性差异及其影响因素

李敬源 蒋 婷 徐凌忠 孔凡磊 许建强 郑 娟 吴洪涛 司明舒

1徐州医科大学管理学院，徐州，221000；2山东大学公共卫生学院，济南，250012；3清华大学公共管理学院，北京，100084；4福建医科大学公共卫生学院，福州，350004

慢性病患者用药依从性是慢性病健康管理的重要内容。慢性病病程长、治疗费用高，给政府和个人带来巨大的疾病经济负担。老年人共病及多重用药现象越发严重，目前结合健康管理的药物治疗是老年人慢性病治疗的主要方式[1]。2018年我国60岁以上人口占比已超过18%，约2.5亿人，其中慢性病老年人约1.8亿人，老年人群慢性病的患病率达76%-89%[2]。为积极推进健康老龄化，《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》提出，到2020年健全以家庭为基础(90%的老年人家庭养老)、社区为依托(7%的老年人社区居家养老)、机构为补充(3%的老年人机构养老)医养相结合的“9073”养老服务体系。因养老模式的不同，慢性病老年人的医养照护条件存在较大差异，慢性病老年人的药物治疗及药物依从性直接关系到健康状况。关于老年人用药依从性的研究已经趋近完善，但不同养老模式之间慢性病用药依从性差异有待研究。本研究通过对徐州市机构养老、家庭养老的60岁以上慢性病老年患者的用药依从性现状、差异及影响因素进行分析，为慢性病用药健康管理及健康老龄化等工作的开展提供研究基础与决策参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

于2019年6-9月在徐州市5区的87家养老机构随机抽取入住的老年人，发放1395份调查问卷，最终回收有效问卷1315份，有效率为94.3%。机构养老模式下老年人慢性病患病率为59.9%(788/1315)，慢性病老年患者用药率为90.7%(715/788)。63个社区中随机抽取1705名老年人作为家庭养老的调查对象，最终回收有效问卷1605份，有效率为94.1%；家庭养老模式下老年人慢性病患病率为55.1%(885/1605)，慢性病老年患者用药率为85.0%(752/885)。社区居家养老模式目前很难与家庭养老模式区分，暂不做调查。本研究分析对象为日常服用至少1种药物的慢性病老年患者，即机构养老的715名慢性病老年患者和家庭养老的752名慢性病老年患者。

1.2 研究方法

采用问卷调查法，基于《Morisky用药依从性量表(MMAS-8)》自行设计调查问卷(Cronbach's alpha系数为0.81)，包括：①基本情况(性别、年龄、文化程度、婚姻状况、子女个数、每周与子女见面次数、医保类型等)。②患病和用药情况(患病名称、用药名称、药物不良反应、是否有人协助用药等)。③用药依从性情况，采用8条目Morisky用药依从性量表(Morisky Medication Adherence Scale, MMAS-8)[3]，量表满分为8分，得分<6分为依从性差，[6，8)分为依从性中等，8分为依从性好。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据处理与分析，对机构养老、家庭养老模式下慢性病老年患者人口学特征、患病及用药依从性情况进行定量/定性描述性统计分析。对上述分布差异进行卡方检验推断性统计分析。针对两种养老模式慢性病老年患者用药依从性的影响因素，单因素采用多组等级资料的秩和检验/卡方检验，多因素采用无序多分类logistic回归分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

两种养老模式老年人的分布在性别、年龄、婚姻状况、文化程度、子女个数、每周与子女的见面次数、医保类型、患病种数及用药种数存在显著统计学差异。养老机构的老年人以男性(53.0%)、70岁以上(82.1%)、无配偶(82.2%)、初中文化程度以下(87.8%)、无子女或1-2个子女(57.0%)为主；家庭养老的老年人以女性(56.3%)、80岁以下(87.2%)、有配偶(73.9%)、初中文化程度以下(83.1%)、有子女(98.8%)为主。

2.2 两种养老模式下老年人慢性病共病及用药情况

家庭养老的老年人慢性病共病状况(患2种及以上慢性病的老年人占比达到63.2%)较机构养老的老年人慢病共病状况(49.9%)严重。而机构养老的慢性病老年人服用3-4种药物、5种及以上药物(发生多重用药)的占比高于家庭养老的老年人。见表1。

表1 老年人慢性病共病及用药情况 n(%)

2.3 两种养老模式下慢性病老年患者用药依从性差异

根据Morisky用药依从性量表得分情况，将定量资料(得分)转换为等级资料(依从性好、中、差)处理，结果显示机构和家庭养老模式下慢性病老年患者用药依从性效果构成存在显著差异(χ2=148.689，P<0.001)，机构养老中慢性病老年患者用药依从性为“好”的占比(34.3%)高于家庭养老(16.4%)。见表2。

表2 两种养老模式下慢性病老年患者用药依从性卡方检验 n(%)

2.4 两种养老模式下慢性病老年患者用药依从性各项指标差异分析

两种养老模式下慢性病老年患者“昨天已服药”条目差异无统计学意义(P=0.014)，家庭养老的慢性病老年患者认为“要记住按时按量服药不难”的比例(94.4%)显著高于机构养老的慢性病老年患者(P<0.001)。机构养老的慢性病老年患者的用药依从性前6个条目均显著优于家庭养老的慢性病老年患者情况(P<0.001)。见表3。

表3 不同养老模式下Morisky量表内容的分析 n(%)

2.5 慢性病老年患者用药依从性影响因素的单因素分析

机构养老中，老年人的年龄、婚姻状况、子女个数、每周与子女见面次数、医保类型、患病数量、用药数量、用药不良反应、是否有人协助用药、入住养老机构时间、是否多重用药对用药依从性产生显著性影响(P<0.05)。家庭养老中，老年人的年龄、文化程度、子女个数、每周与子女见面次数、医保类型、患病数量、用药数量、用药不良反应、是否有人协助用药、是否多重用药、就医地点、用药成本是否超过个人或家庭支付能力对用药依从性产生显著性影响(P<0.05)。

2.6 慢性病老年患者用药依从性影响因素的多因素分析

以用药依从性效果(好、中、差)为因变量，以单因素分析中的显著性因素作为自变量，进行无序多分类logistic回归分析。结果显示，以依从性好为对照，不论哪种养老模式，子女个数多、有用药不良反应、没有人协助用药的慢性病老年患者用药依从性差；家庭养老模式下患病数量多、县级及以下医院就医、用药成本超过个人或家庭支付能力的慢性病老年患者用药依从性更差。见表4。

表4 慢性病老年患者用药依从性影响因素的多分类logistic回归结果

3 讨论

3.1 机构养老的老年人慢性病患病率及用药率均高于家庭养老的老年人，且用药依从性较好

研究表明，老年人多发慢性病使得用药种数的增多成为普遍现象，但多药合用会增加发生不良反应的可能性，降低用药依从性[4]。调查结果显示，机构养老的老年人虽然慢性病患病率、用药率及发生多重用药占比均高于家庭养老的老年人(机构养老的服务对象多为高龄多种慢性病共存的失能、半失能老人这一特殊人群)[5]，但用药依从性较家庭养老的老年人更好。秦文哲等研究中提到，老年慢性病患者健康状况、用药数量和用药依从性之间的关系可能比通常认识的更复杂[6]。家庭养老的慢性病老年患者用药依从性较差，其影响因素较多，涉及到就诊机构、用药成本等因素。如何对其进行健康管理，确保按时定量服用药物，提高用药依从性等应受到重视。

3.2 协助用药是机构养老模式下慢性病老年患者用药依从性较好的主要因素之一

养老机构中，慢性病老年患者的疾病及用药都有明确的提醒机制，且养老机构拥有养老护理员，他们可以根据慢性病老年患者的具体情况提供协助用药服务。家庭养老模式下，提醒人员一般为慢性病老年患者的亲属，他们对老人的患病情况有具体的了解，在用药提醒方面更上心。

虽然协助用药在两种养老模式下均一定程度地提高了用药依从性，但两者在协助用药的广度上差别较大。调查结果显示，六成机构慢性病老年患者有护理人员协助服药，而家庭养老的慢性病老年患者仅有两成有其他人员协助用药。因此，对于养老机构，需进一步扩大完善根据慢性病老年患者具体情况提供协助用药的服务，减少多重用药的情况，进而减少用药不良反应；对于家庭养老，应慢慢普及家庭医生来提高医疗服务的可及性和科学性，让慢性病老年患者重视用药的连续性。全国部分试点城市已经开始探索与经济发展相符合的长期护理保险服务，未来让社区居家老人享受到更加人性化、专业化、可持续的照护服务会是各试点城市完善长期护理保险的重要内容[7]。

3.3 低级别就医地点及高用药成本使家庭养老模式下慢性病老年患者用药依从性降低

家庭养老模式下，就医地点级别越高，用药依从性越好。其原因可能有：医院等级越高，慢性病老年患者对医院的信任以及依赖程度更高；相对县级医院及乡镇医院，市级及以上医院医生解决疾病的综合能力更强，慢性病老年患者对更高等级医院医生的用药建议服从性更高。因此应注重医院员工的行为养成，实施医院形象识别战略，强化医院宣传，提高医院技术水平，妥善处理医疗纠纷，树立良好的医院形象[8]，进而提高医院慢性病老年患者用药依从性。家庭养老模式下，用药成本超过个人或家庭支付能力越多，用药依从性越差。数据显示我国慢性非传染性疾病在所有疾病负担中的占比约为69%[9]，因此进一步减少慢性病老年患者用药经济负担十分必要。除此之外，子女个数越多用药依从性越差的结果与大部分研究者得出来的结论相反，可能与其他未知因素有关，需进一步探讨论证。