气管切开术治疗重症脑外伤的临床治疗研究

黎炳润 赵富珍 邱兵

重症脑外伤是神经系统的危急重症，死亡率高，若未得到及时有效的处理，患者可在短时间内死亡。本病主要表现为颅脑组织的严重损害，病情危重，气道缺乏良好的保护性反射，患者随时可能出现呼吸及心跳停止的情况，因此，需要做好针对性的防治手段，确保气管持续通畅[1]。目前临床可供选择的维持呼吸道通畅的方法有气管插管、气管切开术等，利用辅助机械通气，达到帮助患者恢复自主呼吸的目的。与气管插管相比，气管切开术能避免咽喉部损伤，对呼吸机机械通气的护理更为方便，有助于早期脱机[2]。但传统气管切开术创伤大，手术时间长，操作较为复杂，在临床的应用受到明显限制。经皮扩张气管切开术操作简单，安全性更高，能够维持长期呼吸通路[3]。本研究进一步分析气管切开术治疗重症脑外伤的临床治疗效果，现具体汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年12月—2019年12月在我院神经外科及ICU治疗的100例重症脑外伤患者随机分为两组。观察组50例，男28例，女22例，年龄24～68岁，平均年龄（42.6±8.7）岁，APACHEⅡ评分（17.9±4.3）分，发病至气管切开时间（42.2±14.3）h；对照组50例，男29例，女21例，年龄22～69岁，平均年龄（42.9±9.1）岁，APACHEⅡ评分（18.1±4.5）分，发病至气管切开时间（41.8±14.6）h；所有患者均经CT或MRI检查、结合临床症状及体征，确诊为重症脑外伤，格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma score，GCS）＜8分，凝血功能正常，均进行气管切开术治疗；排除合并严重心肝肾疾病、合并精神疾病、合并严重血液疾病、颈部软组织感染及颈部畸形等；对比两组的年龄、性别、APACHEⅡ评分、发病至气管切开时间等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组行传统气管切开术，颈部局部麻醉，作一纵切口，将胸骨甲状肌及胸骨舌骨肌分离，切开2～3或者3～4气管环，放置气管套管，缝合切口并固定套管，完成手术[4]。观察组行经皮扩张气管切开术，穿刺点于2～4气管软骨的环间隙，在此处作一横切口，穿刺从垂直于气管且稍偏向足侧的方向进针，维持负压，待出现突破感时停止，回抽出现气泡时注射局麻药，在纤维支气管镜观察穿刺针部位，确认穿刺针进入气管内后，放置套管针，拔出针芯，送入导丝并固定，拔出套管针，扩开气管前壁，移去扩张钳，送入气管套管，拔出套管管芯及导丝，进行吸痰、吸氧处理，固定套管，拔出纤维支气管及气管插管，完成手术[5]。

1.3 观察指标

记录手术时间、切口长度、术中出血量；观察术后有无切口出血、切口感染、皮下气肿、气胸、食管损伤等并发症发生以及有无肺部感染、死亡等发生；记录呼吸机使用时间、带管时间、住院时间、切口愈合时间。

1.4 统计学方法

应用 SPSS 20.0统计学软件，计数资料用（%）表示，采用χ2检验，计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项手术指标比较

观察组手术时间、切口长度、术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组并发症发生率及死亡率比较

观察组术后切口出血、切口感染、皮下气肿、气胸、食管损伤等并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组肺部感染率、死亡率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组术后恢复指标比较

观察组呼吸机使用时间、带管时间、住院时间、切口愈合时间短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

重症脑外伤的死亡率较高，患者发病后昏迷，气道缺乏保护性发射作用，呕吐物或血液容易阻塞气道，是引发死亡的重要原因[6]。因此，在这类患者的抢救中，维持呼吸道通畅有重要临床意义。临床在常规进性纠正休克、抗感染、预防并发症等治疗的同时，需要快速建立呼吸通道，以维持呼吸道通畅。

气管插管和气管切开术均是临床常用的机械通气建立气道方法。气管插管对患者咽喉部的刺激明显，导致气道分泌物不易排出，整体疗效并不显著[7]。气管切开术对咽喉部无明显损伤，但需要切开颈部气管，置入气管套管，对于呼吸困难和呼吸功能失常的患者有良好应用效果[8]。传统气管切开术的操作较为复杂，操作时间也较长，对于需争分夺秒抢救的患者来说，时效性较差，对快速救治产生一定阻碍，加之切口较大，对组织创伤明显，术后容易引发多种并发症，延长了患者康复时间[9]。经皮扩张气管切开术是一种微创术式，其在临床应用的优势明显：（1）操作简单快捷，单人即可操作，且对环境的要求相对较低，也对器械无特殊要求，非常适用于现场急救，在较短的时间内即可开放气道，快速纠正低氧血症[10]；（2）技术易于掌握，无需有多年专业背景的外科医师操作，ICU医师也可操作；（3）手术时间短，对患者的应激性刺激小，不会对脑组织的血液灌注产生影响，有助于快速增加脑供氧，促进神经功能的修复[11]；（4）切口小，不切开分离气管前软组织，且切口与气管套管紧密连接，痰液不易在气管前壁软组织空腔内积聚，降低了术后发生出血、感染、皮下气肿等并发症发生率[12]。

表1 两组各项手术指标比较（）

表1 两组各项手术指标比较（）

组别 手术时间（min） 切口长度（cm） 术中出血量（mL）观察组（n=50） 5.8±1.6 1.4±0.3 17.2±4.5对照组（n=50） 25.7±6.3 5.2±0.8 34.5±18.4 t值 21.648 3 31.449 0 6.458 0 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组并发症发生率及死亡率比较[n（%）]

表3 两组术后恢复指标比较（d，）

表3 两组术后恢复指标比较（d，）

组别 呼吸机使用时间 带管时间 住院时间 切口愈合时间观察组（n=50） 9.2±2.1 12.1±2.2 30.4±6.5 3.2±1.5对照组（n=50） 13.9±3.3 15.4±4.3 37.2±7.3 4.7±2.1 t值 8.496 4 4.831 1 4.919 3 4.110 0 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

综上所述，气管切开术治疗重症脑外伤的临床治疗效果确切，手术创伤小，时间短，出血少，术后并发症发生率低，并能加快自主呼吸恢复速度，缩短治疗时间。